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【摘要】 目的 探讨早期液体治疗对急性胰腺炎预后的影响。方法 对普外科2000年1月～2006年12月150例急性胰腺炎患者进行液体治疗后回顾性分析，按时间分为两组：2000年1月～2002年8月病例45例给予液体正平衡治疗。2002年９月～２００６年12月病例105例给予液体负平衡治疗。结果 2000年1月～2002年8月组40例中有12例发展成重症胰腺炎，死亡4例。另外5例为入院时已诊断为重症胰腺炎，死亡2例。2002年９月～２００６年12月组98例中有13例发展成重症胰腺炎，无死亡患者。另外7例为入院时已诊断为重症胰腺炎，死亡2例。结论 对急性胰腺炎行早期液体治疗，尤其是行液体负平衡治疗能有效地预防急性胰腺炎病情进一步加重，即使对重症胰腺炎也能减少并发症，降低死亡率，改善预后。
【关键词】 急性胰腺炎；监测；早期液体治疗；液体正平衡；液体负平衡
急性胰腺炎是一种病因及发病机制复杂的常见急腹症，如发展成重症胰腺炎，病情急剧恶化，导致死亡率高的原因不仅是胰腺的局部炎症、坏死，而是出现SIRS发展为MODS的全身多个重要脏器序贯性损伤所致不可逆的功能衰竭。所以，怎样阻断及预防这个病情发展过程一直以来都是临床医生多年探讨的问题。自1997年12月《中华外科杂志》发表确定的急性胰腺炎的诊断及分级标准以及个体化治疗、综合治疗方案的提出［1］，让广大医务人员加深了对急性胰腺炎的认识，提高了诊治水平。现就普外科2000年1月～2006年12月收治150例急性胰腺炎患者进行早期液体治疗谈谈诊治体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2006年12月收治急性胰腺炎患者150例，年龄29～72岁，男113例，女37例。胆源性胰腺炎72例，其他原因不明的78例。按时间顺序分为两组：2000年1月～2002年8月入院为A组，2002年9月～2006年12月入院为B组。见表1。
1.2 方法 两组病例诊断标准均按1997年12月《中华外科杂志》发表确定的急性胰腺炎的诊断标准及APACHEⅡ评分标准进行。早期都采用非手术治疗。入院后常规给予禁食，持续胃肠减压，严密监表1 两组临床资料注：B组在病死率及病情加重发生率上与A组相比较χ2=6.04，P=0.014；χ2=4.29，P=0.038
测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压，记24 h出入量。根据缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整的原则［3］，不断纠正水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡失调。同时预防性应用广谱抗生素，抑制胰酶分泌，解痉止痛治疗。病程超过7天者给予全肠外营养（TPN）治疗，胃肠功能开始恢复者过渡为肠内营养（EN）治疗。
1.2.1 A组治疗方法 A组病例采用液体正平衡治疗［4］３～５天，即每日出入量控制在0～+500 ml。在生命体征平稳情况下，给予补液为生理需要量+额外丢失量+估计不显性失水量，同时输液中适当调整晶胶体比例为2∶1。如每小时尿量<40 ml，给予利尿1次，但有17例患者发生ARDS不得不转入ICU病房行呼吸机辅助呼吸治疗。
1.2.2 B组治疗方法 B组病例采用液体负平衡治疗［4］３～５天，即每天出入量控制在-500～-300 ml较为理想，尤其在入院后前3天最为关键。此目的需要严格监测患者生命体征及中心静脉压（一般稳定在6～8 cm H2O），每日在输注完胶体液后静推利尿剂1～2次（笔者常用速尿），控制每小时尿量>100 ml，晶胶体比例仍然维持在2∶1较为理想。当然也可以用利尿合剂持续微量泵泵入，此方法有良好的肾功能保护作用。
1.2.3 统计学方法 采用医学统计学PEMS 3.1软件包进行χ2检验。
2 结果
A组与B组相比较，B组病情发展成重症胰腺炎及病死率均明显低于A组（P<0.05）。在治疗急性胰腺炎诸多措施中液体治疗是值得重视的关键环节，特别是液体的负平衡治疗较正平衡治疗有相对好的疗效且生存率可明显提高［4］。
3 讨论
急性胰腺炎从开始发病就有大量活性胰酶对局部胰腺及其周围组织产生自身消化，从而造成大量炎症介质及细胞因子的释放，由此触发的级链反应及瀑布效应［2］，短期内即可直接引起毛细血管壁通透性增加，甚至出现全身毛细血管渗漏征，血清白蛋白也可随之大量渗漏至第三间隙［4］；加之应激状态下机体分解代谢增加，患者处于禁食状态，蛋白质分解加速，出现负氮平衡，进一步加重有效血容量减少，组织水肿，细胞缺氧，继发体液代谢和酸碱平衡失调，从而加重全身各重要脏器损伤（如心、肺、肾、消化道等），造成功能障碍、菌群移位、全身难以控制的感染，致使死亡率增高。所以，早期进行有效的液体治疗就成为预防急性胰腺炎进一步加重的重要环节。如何进行，笔者认为有几个关键步骤：（1）利用多功能心电监护仪和血氧饱和度监测仪严密监测患者的生命体征、血氧饱和度，注意监测中心静脉压，血气分析及血清生化指标；给予禁食、持续胃肠减压计量，必要时行鼻胆管引流，记好每小时尿量及每日补液量，根据患者的个体差异及各项监测结果及时调整治疗。（2）在严格监测生命体征及中心静脉压的基础上，笔者主张入院后前３～５天，每天输注液体容量与出量间适当控制为负平衡-300～-500 ml。为达此目的，根据患者情况每日用利尿剂，使每小时尿量>100 ml。该方法的优点在于：①使渗出至第三间隙的液体逐渐再吸收重新向血浆容量转移［4］，减少组织间水肿，改善细胞缺氧状态，促进细胞新陈代谢。②恢复机体有效血容量增加肾脏血流灌注，使肾小球滤过率增加，尽快排泄炎症介质及细胞因子，防止有害物质在肾小管内的沉积。③使肺间质保持相对“干”的状态［5］，促进氧的弥散，有利于肺泡气体的交换，有效预防ARDS的发生。（3）要做到有效的液体转移、增加血浆胶体渗透压，还有一个重要的前提就是：补液中要配以适当的晶胶体比例。有文献报道［5］为1.4∶1。笔者认为2∶1的比例较为适宜。理由：①面对急性胰腺炎所引起复杂的内稳态失衡，笔者要有足够的电解质液和非电解质液来纠正这种紊乱，扩充细胞外液量，而且这些液体也成为许多药物的载体以完成复杂的治疗任务。②太高的胶体比例会加重患者的心肺负担，而太低的胶体比例又达不到液体转移的目的。经多年实践积累，我们更倾向于使用人工胶体，如706代血浆、贺斯等。原因为：此类胶体价格相对便宜，且有改善微循环的作用，疗效满意。而只有血清白蛋白<30 g/L，甚至更低时笔者才考虑输注人体白蛋白来提高血浆胶体渗透压。文献报道［6］：外源性白蛋白扩容有限，特别是在有组织水肿及病理性毛细血管渗漏的时候更难以评价。
综上所述，笔者认为液体治疗，尤其是负平衡治疗确能降低急性胰腺炎的一些脏器并发症（如肺、肾、肠道）从而降低死亡率；对改善急性胰腺炎的预后起到了一定的积极作用。但同时也认识到，对于本身就合并严重心肺疾患或肾功能不全的急性胰腺炎患者，该方法仍有值得商榷和探讨的地方。
【参考文献】
1 张圣道.急性胰腺炎治疗方案的正确选择.中国外科专家经验文集（第二集）.沈阳：沈阳出版社，2000，2.
2 张圣道.重症急性胰腺炎临床新技术.北京：人民军医出版社，2002，1.
3 胡国斌，夏穗生.液体疗法.现代腹部急症外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1999，1.
4 彭承宏，吴伟顶.外科危重患者液体治疗新概念.中国实用外科杂志，2005，25（1）：14-15.
5 许平波，朱科明，邓小明.液体治疗新进展.中国急救医学，2005，25（7）：510.
6 吕大鹏，徐光炜.白蛋白与外科营养.中国实用外科杂志，2003，23（7）：447-448.
作者单位：650011 云南昆明，云南省第三人民医院普外科