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【摘要】 目的 探讨影响吻合口愈合因素的传统与现代观念并进一步探讨一期手术中更为合理的肠道准备方式。方法 26例降结肠癌分为造瘘组（8例）、冲洗组（9例）和粪便吸引组（9例）三组，术中分别采用3种不同方式行紧急肠道准备，所有病人均采用结肠切除一期吻合加外置的方法，对比观察三组病人的吻合口愈合情况。结果 造瘘组（8例）有3例发生瘘，冲洗组有1例发生瘘，粪便吸引组全部一期愈合。结论 粪便吸引作为一种术中紧急肠道准备方法，其吻合口愈合情况优于前两组；结肠一期吻合加外置的方法有利于观察吻合口的情况。
【关键词】 结肠，癌；一期切除；肠道准备
Clinical observation of stage-one colectomy and anastomosis of descent colon carcinoma in 26 cases
JI Zhi-li，SHI Wei，LIU Zuo-jun.Department of General Surgery，Luhe Hospital of Tongzhou，Beijing 101149，China
［Abstract］ Objective To discuss the influencing factors of healing up of anastomosis between traditional and morden ideas and question the more reasonable method of intestinal tract preparation in stage one operation.Methods Twenty-six patients with colon cancer were divided into 3 groups：colostomy group（8 cases），washing group (9 cases) and suction group (9 cases).All the patients underwent colectomy plus stage one anastomosis and exteriorization with different interoperative preparation with which we compared the healing up of anastomosis within the three groups.Results There were 3 cases having fistula in the colostomy group （8 cases）；one case in the washing group，but all the patients in the suction groups gained stage one healing up.Conclusion As a method of emergency interoperative peparation，stool suction has a better healing up of anastomosis than colostomy and washing；it is advantageous to observe the healing up of anastomosis through colectomy plus stage one anastomosis and colon-outlying.
［Key words］ colon，carcinoma；stage-one resection；intestine tract preparation
自20世纪80年代以来，降结肠癌急症手术方案的倾向性是一期切除吻合，由于对影响吻合口愈合因素的观点上存有争论，术中行肠道准备的方式亦多有不同［1-2］。1998～2006年笔者对急诊入院的26例降结肠癌分别采用三种不同肠道准备方式行一期切除吻合，并通过外置的方法对吻合口的愈合情况进行了连续性观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共26例，男15例，女11例。年龄最大61岁，最小35岁。均因机械性肠梗阻急诊入院。三组平均年龄分别为50.1岁、53.4岁、52.5岁。按入院时间前后分为三组。在探查术中证实为降结肠肿瘤后，分别采用3种不同肠道准备方式对其进行一期切除吻合。回盲部造瘘组8例，全结肠清洁冲洗组9例。粪便吸引组9例。入院至手术时间分别为14.8 h、11.6 h、13.2 h。手术由同一组人员完成。
1.2 肠道准备具体方法 第一组经切除的阑尾残端插入9号硅胶管至盲肠并引出皮外。第二组同第一组入路插入22-Fr的Foley导管。同Murray法于肿瘤近端连接一大口径波浪状导管。然后持续灌注接近体温的生理盐水直至波浪状导管流出清亮液体为止。第三组将切断的结肠近端提出腹腔，边挤压肠管边吸引，将肠道内过多的粪便清除。
2 结果
26例一期吻合口全部于左腹部纵切口塑胶管架桥外置，分别对三组吻合口的愈合情况进行连续性观察。术后5～7天吻合肠管还纳腹腔，将预置缝线打结，关闭腹壁切口，如术后出现吻合口瘘，则行双腔造瘘。其结果见表1。 表1 三种肠道准备吻合口愈合情况的比较
3 讨论
3.1 影响吻合口愈合因素的传统与现代观念 长期以来均认为影响结肠吻合口愈合的因素是多方面且存有争论的，争论的焦点在于肠腔内有粪便充盈情况下能否行一期切除吻合。传统观念认为，在这种情况下吻合是不安全的［3］。其机制主要是粪便对吻合口产生张力和导致局部缺血；粪便内大量细菌增加和胶原合成受阻。但Makenzie等认为上述研究资料多是回顾性且有争论的，并不能因此得出确切结论。近年来通过深入研究提出了相反的观点，认为肠腔内容物对结肠黏膜上皮具有重要的营养作用［4-6］。黏膜上皮细胞60％～70%的营养来源于肠腔内营养物质。粪便内的食物纤维经发酵后能产生大量的短链脂肪酸（SCFA），SCFA对结肠黏膜，尤其是远端结肠黏膜的愈合有重要的生理意义［6］。其内的乙酸能增加结肠血液回流，丁酸能刺激结肠黏膜细胞的增生。Uden等通过鼠的实验研究亦证实了此观点的正确性。笔者观察的全结肠清洁冲洗组吻合口瘘发生率虽比回盲部造瘘组低，但却比粪便吸引组明显增高。
3.2 吻合口瘘因分析 吻合口瘘因虽是多方面的，但就本组的观察结果看，最终的瘘因均为血运障碍。本组26例基本除外了局部、全身和技术等因素（手术由同一组人员完成，年龄、梗阻至手术时间等可统计因素差异无统计学意义）。而三组吻合口愈合的结果却井然不同。究其原因，笔者认为，尽管肠腔内粪便对吻合口愈合有促进作用，但其大量通过吻合口时所产生的张力仍能使局部缺血坏死；过量的结肠冲洗加重结肠黏膜的水肿并最终可导致局部缺血。因而影响吻合口愈合的因素是相互关联和动态转换的，其转变的最终结果是血运障碍，而肠道内粪便的量是使其转变的主要原因。
3.3 术中肠道准备方式的选择 肠道内粪便对吻合口的影响存在传统与现代两种决然不同的观念。目前盛行传统的全结肠冲洗法与Mealy等［6］所采用的现代观念肠道准备法相比较发现，全结肠冲洗组不仅延长了手术时间且其吻合口瘘发生率并不比后者低（7％、5.88%）。结合本组的观察结果亦证实了上述结论。因而，笔者认为，Mackenzie等［4］的现代观念是正确的。单纯回盲部造瘘不能有效清除肠道内过量的粪便，而粪便吸引法避免了上述两种方式的缺点，是一种简便、安全有效的肠道准备方式。
【参考文献】
1 Me Gregor JR，O’ Dwyer PJ.The surgical managemet of obstruction and perforation of the left colon.Surg Gyecol Obstet，2003，177：203-209.
2 Murray JJ.Noneleotive colon resection：alternatives to mutistage resection.Surg Clin North Am，2001，71：1187-1192.
3 Ravo B，Metwally N，Castera P，et al.The importance of intraluminal anustomotic feca lcontact and peritiontis in colonic anastomotic leakages：an experimental study.Dis Colon Rectum，1988，31：868-874.
4 Mackenzie S，Thomson SR，Baker LW.Management options in malignant obstruction of the left colon.Surg Ggnecol Obstet，1992，174：337-342.
5 Koruda MJ.Dietary fiber and gastro-intestinal disease.Sung Gynecol Obstet，1993，177：209-211.
6 Mealy K，Sahnan A，Arthur G.Definitive one-stage emergency large bowel surgery.Br J Surg，1988，75：1216-1221.
作者单位：101149 北京，北京市通州区潞河医院普外科一病区