点击显示 收起
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，其病因尚未十分明确，目前治疗仍以手术为主，现将目前手术治疗子宫肌瘤的方法、疗效及进展进行综合分析如下。
1 经腹手术
1.1 经腹全子宫切除术（TAH） 子宫肌瘤为良性肿瘤，目前多采用腹壁横切口，小切口手术。TAH主要优点是不受子宫体积大小的限制和盆腔粘连及病灶部位的影响，但需开腹，腹壁有切口，术后有切口痛，住院时间相对长。
1.2 经腹次全子宫切除术 保留宫颈、阴道形状不变，有利于提高性生活质量，但术后要定期复查，以防残端宫颈癌的发生。
1.3 经腹子宫肌瘤剔除术 不受肌瘤数目限制，可保留子宫，保留生育功能，但肌瘤有复发的可能，黏膜下肌瘤禁忌。
1.4 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM） 适用中等大小的2～3个浆膜下和肌壁间肌瘤，并且直径小于10 cm或6～7 cm，也有学者认为腹腔镜下切除较大的肌瘤亦是安全的。LM术中应避免剔除过多的肌瘤壁间肌瘤，肌瘤多于4个或者肌壁间肌瘤直径大于6 cm，手术时间将明显延长且出血增多。增加转为开腹的机会。
1.5 腹腔镜辅助下肌瘤剔除术（LAM） 该手术保持了LM的优点，LAM适用于直径大于10～12 cm或者多个浸润深的肌瘤，且需多层缝合的患者。其优点是缝合子宫较快，易清理切除的肌瘤，能够保持子宫的完整形态。
LAM能够切除更大的肌瘤，出血量和开腹手术相近，故可以代替开腹手术。小于5 cm的浆膜下肌瘤可以很容易通过LM剔除，但是肌壁间和更大的肌瘤需要长时间手术分离肌瘤并缝合。LAM通过小切口缝合，取出大的肌瘤，减少了手术时间且不需要太多的腹腔镜手术经验。
2 经阴道手术
2.1 阴式全子宫切除术（TVH） TVH除具有子宫良性疾病切除术的一般指征外，需综合考虑子宫活动度，是否盆腔广泛粘连，子宫体积及瘤体部位等。但子宫体积的大小，并非绝对，取决于子宫的解剖和医生经验。而瘤体部位更为关键，有学者提出子宫<3个月妊娠大小或<500 g为手术适应证。阴式子宫切除术禁忌证：（1）子宫恶性肿瘤；（2）宫颈肿瘤；（3）阔韧带肌瘤；（4）合并有子宫内膜异位症；（5）严重的盆腔粘连［1］。
2.2 宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术 被认为是治疗黏膜下肌瘤最简单有效的方法，其并发症主要有子宫穿孔、术中出血、感染、吸收过多的低张液。
对于宫腔镜手术中切除肌瘤的大小，尚无定论，侵及肌层的深度则是手术的决定因素，黏膜下肌瘤即便是10 cm，经验丰富的医生也可以完全切除，而对于>3 cm至少有一半位于肌层的肌瘤进行手术切除有一定的困难，因此，切除肌瘤前要确定是否贯穿整个肌层，如果操作达到浆膜层就会发生子宫穿孔。
2.3 阴道辅助的腹腔镜子宫切除（VALH） 手术经阴道开始，如果阴道手术困难，随时可以腹腔镜介入。如果经阴道手术可以切除子宫，则没有必要腹腔镜干预。目前认为此术式更符合微创手术原则。因此，建议充分估计阴道手术切除子宫的可能性后，如果可以经阴道进行的子宫切除，不妨先从阴道手术开始，遇到困难后，如较深的阴道操作，再进行腹腔镜手术的干预更为合理。
2.4 宫、腹腔镜联合手术 对于多发性子宫肌瘤，如果患者既有位于表面的浆膜下肌瘤，也有位于宫腔的黏膜下肌瘤，则需使用宫、腹腔镜联合手术，利用两者的各自优势，将所有的肌瘤切除，从而保留子宫，这对未生育的患者尤为重要，因为不必切开子宫，避免子宫过深的瘢痕而影响妊娠及妊娠后引起的子宫破裂，在行这类手术时，必须先进行宫腔镜手术，然后再行腹腔镜手术。
2.5 新兴微创技术治疗子宫肌瘤
2.5.1 子宫肌瘤消融术 子宫肌瘤消融术是通过宫腔镜或腹腔镜使用不同的能源而使肌瘤蛋白质变性，导致组织凝固坏死，减小肌瘤的体积。
肌瘤消融术主要适用于有盆腔疼痛、压迫症状以及子宫增大而不愿切除子宫的患者。文献报道消融术后妊娠患者在孕晚期易发生子宫破裂，因此不提倡对有生育要求的患者应用该方法治疗，且肌瘤直径大于10 cm时手术不易成功［2］。
2.5.2 B超引导下自凝刀射频治疗 主要是利用射频电流通过组织时产生的高生物热，使局部组织发生凝固性坏死。一般肌瘤直径小于1.5～5.0 cm为适应证，对于超过5 cm的肌瘤，术前需口服米非司酮3个月，等肌瘤缩小后再治疗，治疗要到位、充分。自凝刀射频治疗子宫肌瘤方法简单，创伤小，可重复治疗，疗效确切、费用低，不需住院，患者易接受。
2.6 筋膜内子宫切除 筋膜内子宫切除又有多种做法：（1）腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH）；（2）经腹筋膜内子宫切除术；（3）经阴道筋膜内子宫切除术。筋膜内子宫切除在切除子宫体、宫颈管内膜及移行带的同时，保留了宫颈筋膜及肌层，保持了盆底及阴道的完整性，减少了术中周围脏器损伤和术后阴道脱垂的并发症，提高了性生活质量。但行筋膜内子宫切除术前，一定要排除宫颈存在的潜在恶性病变。另外，阴式筋膜内子宫切除时，操作上有一定难度，应选择适当的病例。
总之，子宫肌瘤的手术治疗，应根据患者的年龄、肌瘤的大小、数目、生长部位、生育要求及患者对保留子宫的需求程度、宫颈情况及术者的经验，选择合适的手术方式。
目前，全子宫切除术仍是治疗子宫肌瘤的主要术式，约占75%。对年龄在45岁以上，无生育要求者原则上行全子宫切除术。如有阴道分娩史、阴道较松弛，或合并子宫脱垂者选择阴式子宫切除如盆底修复更合适［3］。对非脱垂子宫行阴式子宫切除与开腹手术相比，具有腹腔干扰小、手术时间短、恢复快、住院天数短、费用低，腹壁无切口等优点，是一种值得临床推广的术式。国外报道TVH达到了其子宫切除术的80%～90%，尤其对有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式。
次全子宫切除术虽然盆底损伤小，但因有发生残留宫颈癌之虞，多数学者推荐筋膜内全子宫切除术。
对年纪尚轻、要求保留生育功能的妇女，应选择子宫肌瘤剔除术，但肌瘤剔除的复发率在15%～40%，多发性肌瘤复发机会在50%左右。术前应向患者谈明。
随着微创手术的发展，探讨创伤小、手术质量高的术式是妇产科界的热门话题，腹腔镜、宫腔镜下处理子宫肌瘤已成为手术发展的方向。
【参考文献】
1 林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）:410.
2 杨隽钧，向阳.微创手术治疗子宫肌瘤的疗效与评价.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（8）：508-510.
3 杨慧云，王凤娣，吴海峰，等.子宫肌瘤430例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（11）:693-694.
作者单位：472500 河南灵宝，灵宝市妇幼保健院