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药物流产（以下简称药流）是终止早期妊娠的有效措施，由于痛苦小、成功率高等优点，选择药流终止早期妊娠的妇女越来越多。同时药流不全引起出血甚至大出血的风险也日益引起广大妇产科临床工作者的重视。为此，我们总结了我院2000年1月～2006年12月423例药流不全病例，探讨其发生原因、影响因素及清宫时机的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2006年12月在深圳市龙岗区南澳人民医院妇产科经B超检查确定为宫内妊娠并自愿要求选择药流且无服药禁忌的妇女，共1580例。年龄17～45岁，平均24.81岁。其中药流不全行清宫术423例，占26.77%。
1.2 服药方法 先服米非司酮2日，早50 mg，晚25 mg，总量150 mg，第3日晨空腹来院，服米索前列醇0.6 mg，服药后留院观察4～6 h。
1.3 流产效果评价标准 （1）完全流产：服米索前列醇0.6 mg，6 h内肉眼可见绒毛、胚胎组织完整排出，未经清宫而自行转经者，或经B超检查宫内未见胚胎，子宫恢复良好，阴道流血停止。（2）不完全流产：服米索前列醇0.6 mg，6 h后未见组织排出，或绒毛/胎盘排出不全，阴道流血量多于月经量，需要清宫处理者。（3）流产失败：用药后妊娠物未排出，B超证实宫内仍有完整胚囊，尿HCG下降不明显需吸宫术终止妊娠者。
1.4 清宫时机的选择 诊断药流不全必须尽早行清宫术。当药流后阴道流血多于月经量；或反复阴道流血超过14天者，经B超检查提示宫腔内有组织物残留者均需立即行清宫术。
2 结果
在1580例药流妇女中，完全流产1157例，占73.23%；药流不全423例，占26.77%。药流不全423例均行清宫术，其中服药后0～7天清宫348例，占82.27%；7～14天清宫51例，占12.06%；15天以上清宫24例，占5.67%；清宫后经医生肉眼和（或）病检为绒毛、蜕膜或机化坏死组织。药流不全与年龄、孕产次、妊娠天数的关系，见表1～3。表1 药流不全与年龄的关系表2 药流不全与孕次的关系表3 药流不全与妊娠天数（孕龄）的关系注：χ2＝17.33，P＜0.001
3 讨论
3.1 米非司酮与米索前列醇配伍终止妊娠作用机制 米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可竞争性地与孕酮受体结合。主要作用于蜕膜。使血管充血、水肿，从而使滋养细胞变性、导致体内HCG急剧下降，黄体溶解，蜕膜变性，同时内源性前列腺素释放，促使宫缩并软化宫颈。米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩和宫颈纤维组织软化、胶原降解，对药物流产妊娠物的排出、产前促宫颈成热、流产及产后加强宫缩、减少出血有重要的临床价值。早期妊娠配伍米索前列醇后可在米非司酮的增效作用下，诱发强烈宫缩而致流产［1］。
3.2 药流不全与孕妇年龄的关系 从我院临床观察423例，停经30～90天、年龄17～45岁的早孕妇女药流的效果观察表明，年龄≥30岁的早孕妇女药物流产不全发生率显著高于年龄17～29岁者（χ2＝6.69，P＜0.01），可能与子宫对药物的敏感性有关。提示30岁以上早孕妇女选择药物流产一定要密切观察，发现异常出血，及时清宫。特别是40岁以上的妇女选择药物流产要慎重，建议采用负压吸引术终止妊娠。
3.3 药流不全与孕龄的关系 本组资料显示：停经≥50天的不完全流产率显著高于停经30～49天者（χ2＝17.33，P＜0.001），原因是：随着胚胎发育，羊膜腔逐渐增大，从密绒毛、底蜕膜联合形成胎盘，孕12周左右时，胎盘占子宫腔的1/3，胎盘较厚。药物流产易造成胎盘残留。提示药物流产对于宫内妊娠49天以内效果最佳。与文献报道一致［2］。
3.4 药流不全与孕次的关系 本组资料显示初孕妇药流不全发生率高于2次以上妊娠者（χ2＝6.68，P＜0.01）。与文献报道不一致［2］，原因还需进一步探讨。
3.5 药流不全的处理 主要的处理措施就是清宫术，对于清宫时机的选择，目前无统一规定。临床资料表明，药流后平均出血时间（包括点滴出血）为两周，以胎囊绒毛排出的前3天出血量较多，以后出血量明显减少，仅约3%因大量阴道流血诊断为药流不全需急诊清宫［3］。孕囊排出后阴道流血多于2倍月经量者、孕囊排出1周后阴道流血仍如月经量者、少量阴道流血半个月以上者均有药流不全所致蜕膜或绒毛残留可能，对可疑的病例应作B超检查，发现药流不全及时清宫，以免长时间继续出血，甚至发生感染或大出血。综上所述，米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的方法具有安全、简便、高效、易行等优点，临床上已被多数早孕妇女接受，可适用于不同年龄、不同孕龄的育龄妇女，可减少因人工流产手术所致子宫穿孔、宫腔粘连等并发症。但是应用中要注意年龄、孕龄对药流效果的影响，对于孕妇年龄大于30岁、孕龄大于50天者要慎重选择、或建议采用负压吸引术终止妊娠，对于孕龄大于70天者应住院服药加钳刮术终止妊娠，对于疑有药流不全的病例应及时进行检查明确诊断、尽早清宫。
【参考文献】
1 彭刚，谭玉红，王庆一.影响药物流产效果的相关因素分析.中国妇幼保健，2006，21（5）：666.
2 戴泽君，徐卫萍，陈李辉.药物流产后清宫术296例的临床分析.实用临床医学，2004，5（4）:90.
3 乐杰.妇产科临床教学查房病案精选.北京：人民卫生出版社，2003，57.
作者单位：518121 广东深圳，深圳市龙岗区南澳人民医院妇产科