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【摘要】 目的 探讨非手术治疗未破裂型异位妊娠的几种方案。方法 将256例未破裂型异位妊娠患者根据不同的治疗方法分三组治疗，比较各组的治疗效果。结果 A组:大剂量米非司酮（Ru486）配伍甲氨蝶呤（MTX）组175例成功（98.31%）;B组:B超引导下穿刺组成功65例（97.01%）;C组：期待治疗组成功率100%。结论 三种保守治疗方案均有效，大剂量米非司酮配伍MTX可用于治疗盆腔包块<5 cm的未破裂型异位妊娠，在一定程度上扩大了治疗的范围。
【关键词】 非手术治疗 异位妊娠 大剂量米非司酮 甲氨蝶呤
Analysis on 256 cases of conservative treatment for unruptured ectopic pregnancy
HAN Yu-mei，LI Hong-yao.MCH Hospital of Pingdingshan,Henan 467000,China
［Abstract］ Objective To investigate the treatment project of unruptured ectopic pregnancy.Methods 256 cases of unruptured ectopic pregnancy were divided into 3 groups according to different treatments，and the clinical therapeutic efficacy was compared.Results Group A（with high-dosage mifepristone combined MTX ）:175 cases were successful（98.31%）; Group B （puncture under the guide of B-ultrosound）：65 were successful（97.01%）；Group C（expected group）:success rate was 100%.Conclusion All the conservative treatments are effective.High-dosage mifepristone combined with MTX is applicable to treat unruptured ectopic pregnancy（the diameter is less than 5cm），and extends the scope of therapy in certain degree.
［Key words］ conservative treatment; ectopic pregnancy；high-dosage mifepristone;MTX
异位妊娠（ectopic pregnancy）是妇产科常见急腹症，随着超声检查和血β-HCG水平测定的广泛应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断，为药物保守治疗提供了更大的可能性［1］。本文对256例未破裂型异位妊娠采用三种不同的非手术治疗方法，并进行比较，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2002年3月~2006年6月共收治487例异位妊娠，其中未破裂型256例，未生育女性201例，占78.5%，根据不同的治疗方案分三组，A组178例采用大剂量米非司酮配合MTX治疗；B组67例采用阴道B超引导下穿刺治疗；C组11例未用药为期待治疗组。各组年龄、正常怀孕次数比较均差异无统计学意义（P>0.05），A、B两组包块大小及血β-HCG值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 非手术治疗标准 无用药治疗禁忌证；血常规、肝肾功能正常，盆腔包块直径<5 cm，根据B超检查和临床症状估计腹腔内出血<300 ml的非破裂型输卵管妊娠。
1.3 治疗方法 全部患者均需住院治疗。A组178例，采用口服米非司酮100 mg，每日两次，共7天，MTX 50 mg隔日肌肉注射，共3次；B组在阴道B超引导下穿刺孕囊包块，>4 cm者可抽出部分囊内组织，将MTX 20 mg注入包块内；期待治疗11例，选择β-HCG<1000 IU/L且继续下降，包块直径<3 cm者。
1.4 观察指标 治疗期将检测生命体征；治疗第4、7天监测血β-HCG值及包块大小，复查肝肾功能及血常规；统计腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应及口腔溃疡等不良反应情况。治疗过程出现破裂内出血较多者行剖腹探查术。
1.5 住院及随访时间 血β-HCG<500 IU/L，包块<2 cm，属治愈，予以出院。A、B两组出院后每周复查肝肾功能及血常规，随访1个月。1个月后两周随访一次至3个月。以后电话随访。
1.6 统计学方法 采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 三组治疗的效果 A组175例成功，2例改行手术，其中1例因腹痛，自愿要求手术治疗，术中腹腔出血约200 ml，未见活动性出血，2例因外地务工人员，手术第5天自动出院而失访。B组成功65例，2例穿刺失败，C组成功100%，见表1。
2.2 A、B两组治疗第4、7天，血β-HCG下降情况 见表2。表1 三组治疗效果比较 表2 A、B两组β-HCG下降情况比较
2.3 A、B两组包块消失情况 A、B两组治疗前与治疗后第4、7天组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但表中可见B组下降明显。见表3。 表3 两组包块直径比较
2.4 A、B两组不良反应情况 A组中102例出现恶心、呕吐；91例出现腹痛，观察发现腹痛发生的第4、5天，持续1~2天可自行减轻缓解。本文91例中仅36例应用镇痛药物缓解，5例肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶最高96 IU/L，3例口腔溃疡，1例白细胞下降（3.01×109/L），给予营养支持及保肝治疗后均恢复正常，随访至今，未发现严重并发症。B组中11例出现下腹疼痛，3例恶心、呕吐，对症处理后缓解。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率为1%［2］，近年来由于无痛人流的广泛开展，未婚同居年龄的普遍提早，异位妊娠发病率呈增长趋势，随着诊断技术的不断提高，异位妊娠多数在未破裂前得到诊断。Stovall等报道有经验的B超医师经阴道超声诊断早期异位妊娠的诊断率为89.1%~94.4%［3］。在未破裂前，每个患者都期望药物保守治疗，尤其是未婚未育女性，因此非手术治疗是临床医师研究的方向。
本文采用三种方法非手术治疗未破裂型异位妊娠均有效，B超引导下穿刺治疗效果最好，不良反应少，但需要有熟练穿刺经验的医师操作和B超医师配合，技术性高。我们的经验是：盆腔包块直径在3~4 cm之间穿刺成功率高，直径>4 cm注药容易破裂，直径<3 cm易穿刺失败。穿刺成功是治疗成功的关键。大剂量米非司酮配合MTX多次肌肉注射，成功率高，虽有胃肠道反应等不良作用，但经过对症支持治疗均能缓解，在一定程度上扩大了非手术治疗的范围。研究表明：大剂量米非司酮配伍MTX可治疗生命体征稳定、腹腔内出血少、无药物禁忌证的未破裂型输卵管妊娠。在治疗过程中由于化疗药物影响，局部水肿，胚胎衰亡在输卵管内流产出血，致使包块胀大，张力增大而引起腹痛，多发生在治疗的第4、5天，持续1~2天减轻或缓解，给予镇痛，绝对卧床休息，监测生命体征，盆腔积液没有明显增加，仍可坚持非手术治疗，此为治疗成功的关键。王文慧［4］亦认为60%的患者治疗后有腹痛一般不需要处理，后穹隆有积液者属正常，如果发生流产积液就会增加，然而除非患者突然发生血红蛋白下降，血流动力学的不稳定，否则一般不需要干预。本文采用大剂量米非司酮配伍MTX治疗未破裂型异位妊娠，安全有效，在一定程度上扩大了非手术治疗范围，值得借鉴。
（志谢：感谢解放军173部队医院金志魁教授修改指导！）
【参考文献】
1 岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志，2002，18（3）:149-151.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，115.
3 Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medicine management of ectopic pregnancy：a meta-analysis comparing “single dose”and “multidose” regimens.Obstet Gynecol，2003，101（4）：778-784.
4 王文慧，罗新.异位妊娠保守治疗的必要性和可行性.实用妇产科杂志，2006，22（4）：193-195.
作者单位：467000 河南平顶山，平顶山市妇幼保健院