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【关键词】 超声引导
Under supersonic guidance clinical research on sharp separation treatment for cervical canal and uterine cavity solid adhesion
GAO Dongxia，WANG Yihui，LI Chunmei，et al.520 Hospital of PLA，Mianyang 621000，China
［Abstract］ Objective To understand the effects of under the supersonic guidance the sharp separation treatment for cervical canal and uterine cavity solid adhesion.Methods Under the supersonic guidance 12 seperated needle punctured cervical canal and uterine cavity solid adhesion，the willow leaf shape bit cut the uterine cavity to separate uterine cavity adhesion.After surgery layed one “O” or “T” shape IUD in uterine cavity.Results In 36 examples of cervical canal and uterine cavity solid adhesion patients after 1 month menstruation came. Surgery time was 1～10 minutes，average was 3 minutes.In the technique bleeding was 0～15 ml，average was 2 ml. Separation depth of uterine cavity was 5.5～7 cm（ from the fundus uteri to the outside of the cervix uteri），average was 6.5 cm.No example of cervical canal and uterine cavity damaged.Requesting birth in 7 examples patients，3 examples became pregnant.Conclusion Under the supersonic guidance the sharp separation for treatment of cervical canal and uterine cavity solid adhesion has remarkable effect，reliable security，simple operation and is easy to operate.
［Key words］ supersonic guidance; sharp separation; cervical canal and uterine cavity adhesion
宫颈管、宫腔粘连是妇产科常见并发症，但宫颈管、宫腔实性粘连及瘢痕性粘连比较少见。其病因为人工流产、诊刮、清宫等宫腔手术操作时宫内膜、宫颈管黏膜损伤过度，以及术前、术中、术后感染所致。其主要症状为闭经，或闭经伴周期性下腹部疼痛。对宫颈管、宫腔粘连所致的闭经，必须行宫颈管、宫腔粘连分离才有可能治愈。对宫颈管、宫腔轻度粘连者，探针探入或钝性分离粘连就能分开，对宫颈管、宫腔实性粘连及瘢痕性粘连，必须锐性分离粘连才能分开。我院1998年3月～2007年12月在超声引导下锐性分离治疗宫颈管宫腔实性粘连36例，效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者年龄23～41岁，平均29岁。患病时间3个月～11年，平均10个月。足月产后出血诊刮术3例；晚孕引产清宫术6例；功血诊刮术5例；人工流产术22例；术后阴道出血3～43天后闭经，平均阴道出血9天。36例均闭经，其中5例闭经伴周期性下腹部疼痛。36例中宫颈管宫腔实性粘连31例，单纯性宫颈管粘连、宫腔无粘连5例。
1.2 诊断标准 （1）有宫腔手术操作史；（2）术后闭经。单纯性宫颈管粘连、宫腔无粘连者闭经伴周期性下腹部疼痛；（3）妇科检查：外阴及阴道黏膜正常，宫颈口无孔，探针无法探入。宫颈管宫腔实性粘连及瘢痕性粘连者子宫大小正常，无压痛，双侧附件区未触及异常。单纯性宫颈管粘连、宫腔无粘连者子宫增大，压痛明显，腹部拒按；（4）超声检查：宫颈管宫腔实性粘连及瘢痕性粘连者子宫正常大小，子宫内膜显示不清，回声偏高，内可见不规则低回声区、低回声带，一直延续至宫颈管内。提示宫颈管宫腔实性粘连；单纯性宫颈管粘连宫腔无粘连者，提示子宫增大、宫内积血、宫颈管粘连、盆腔积液；宫颈管粘连时间长者可有双侧附件区包块（月经经双侧输卵管逆行流入盆腔，致双侧输卵管增粗、扭曲）。
1.3 方法 采用美国GE VOLUSON 730彩色多普勒超声仪。患者取膀胱截石位，充盈膀胱。术中骶管麻醉，一次性给药。术后给抗生素预防感染。
1.3.1 宫颈管宫腔实性粘连者 术前阴道冲洗3天，术时碘伏消毒外阴、阴道、宫颈，在超声引导下12号穿刺针从宫颈口痕迹处向宫腔方向穿刺，进针2～3 cm，取出穿刺针，探针探入、前后左右扩张后，扩宫棒依次扩张宫颈，柳叶形刀片从宫颈口处向宫腔方向切割，术毕宫腔内放置 “O”或“T”型节育环1枚。若宫颈坚硬，扩宫棒扩张困难，宫颈管内放置浸润的庆大霉素、甲硝唑纱条一根，24 h取出，扩宫棒再次扩张宫颈后手术。
1.3.2 单纯性宫颈管粘连、宫腔无粘连者 碘伏消毒外阴、阴道、宫颈后即在超声引导下12号穿刺针从宫颈口痕迹处向宫腔方向穿刺，进针2～3 cm超声看到穿刺针进入宫腔后取出穿刺针，即有陈旧性血液流出。扩宫棒依次扩张宫颈，待陈旧性积血流出后，小号刮匙搔刮宫腔，清出宫腔内陈旧性激化组织。术毕宫腔内放置“T”型节育环1枚。
2 结果
2.1 手术情况 36例手术均顺利，无一例宫颈管、宫腔损伤。手术时间1～10 min，平均3 min。术中出血0～15 ml，平均2 ml。分离宫腔深度5.5～7.0 cm（宫底至宫颈外口），平均6.5 cm。其中3例宫颈管宫腔实性粘连术中感觉宫腔坚硬，2例子宫极度前倾位，1例子宫极度偏向右侧患者宫腔切割稍困难，分离宫腔的深度为5.5～6.0 cm。
2.2 术后随访情况 随访时间：术后1、2、6、12、24个月，24个月随访36例，3年随访19例，5年随访10例，9年随访2例，平均随访4年。
2.2.1 术后阴道出血情况 36例患者35例阴道少量出血2～5天自然停止，平均阴道出血3天。1例阴道中等量出血，出血最多时每日用卫生巾3片，给予抗感染止血治疗术后7天阴道出血停止。
2.2.2 术后月经恢复情况 36例术后1个月均月经来潮，其中23例开始月经量偏少，术后4～12个月后月经逐渐恢复正常月经量；2例术后随访至24个月，月经量一直比既往偏少，是过去月经量的2/3；9例术后1个月月经即恢复正常月经量；2例术后月经量较以前增多，伴有经期下腹部、腰骶部坠胀痛，术后3个月取环，取环后月经逐渐恢复正常月经量，下腹部、腰骶部疼痛缓解。
2.2.3 术后受孕情况 因为生育要求，术后6个月取环2例，术后1年取环5例；因月经量多、经期下腹部、腰骶部坠胀痛取环2例；术后节育环自然脱落2例。要求生育的7例患者，2例分别于取环后6个月、20个月自然受孕；1例术后26个月行输卵管造影发现双侧输卵管伞端不通，行腹腔镜下双侧输卵管伞端分离术，术后当月受孕；其余4例随访至术后2～6年未孕，后失访。因月经量多、经期下腹部、腰骶部坠胀痛取环的2例患者取环后采取其他方法避孕。术后节育环自然脱落的2例患者，1例自己发现节育环脱落后采取其他方法避孕，1例当时未发现节育环脱落，术后第16个月自然受孕。
3 讨论
在超声引导下锐性分离宫颈管、宫腔实性粘连比较安全。超声下12号穿刺针从宫颈口痕迹处向宫腔方向穿刺，以免损伤宫颈、膀胱、直肠。穿刺针穿刺宫颈管的深度为2～3 cm，即整个宫颈管的长度。切割宫腔时超声下能清楚看到宫腔内外的情况及宫底厚度，并能监视宫腔内器械的移动［1］。在手术过程中要细心轻柔、循序渐进，分离宫腔的深度宁可比正常宫腔偏小，而不要过大，以防子宫损伤及子宫穿孔。对子宫极度前倾后倾、极度偏向左侧或右侧，或者瘢痕性粘连宫腔坚硬切割困难者不要强行切割，切割宫腔的深度以不损伤子宫为准，对切割的宫腔深度小者可放置最小号“O”型节育环。宫腔内放置节育环可预防宫腔再次粘连，另外节育环作为异物在宫腔内摩擦刺激可进一步分离宫腔内未切割开的粘连。单纯宫颈管粘连、宫腔无粘连者，宫内膜受雌性激素的影响，有周期性的增生、分泌、脱落，有正常的月经产生，但经血不能经宫颈管排出，积聚在宫腔内，随着宫腔内压力逐渐增高，宫腔内积血经双侧输卵管逆流至盆腔，导致盆腔内积血、双侧输卵管积血、双侧输卵管增粗扭曲与周围组织粘连并致盆腔内广泛粘连。本组5例宫颈管粘连中1例晚孕引产清宫术后患者闭经伴周期性下腹部疼痛11年，最后2年持续性下腹部坠胀痛伴周期性加剧。行宫颈管粘连分离、宫腔积血清出后腹腔镜下探查盆腔，见盆腔内少量咖啡色血性液体，双侧输卵管扭曲、增粗，直径达3 cm，与子宫、肠管、网膜、盆壁、同侧卵巢广泛致密粘连，并将同侧卵巢包裹［2］。对单纯宫颈管粘连、宫腔无粘连者，一旦确诊应尽快锐性分离宫颈管粘连，以解除患者痛苦。本组36例宫颈管、宫腔实性粘连患者均锐性分离治愈，术后1个月均月经来潮。其中23例开始月经量偏少，随着宫腔粘连的进一步分离，宫内膜逐渐生长、修复，术后4～12个月后月经逐渐恢复正常月经量；其中要求生育的7例患者，治疗后3例受孕。1例当时未发现节育环脱落，术后第16个月自然受孕。由此可见，子宫内膜具有很强的再生、修复能力，只要有少量正常的子宫内膜组织，在适宜的环境中就能再生、生长、修复。为预防及避免宫腔、宫颈管粘连的发生，对阴道长期出血需要清宫、诊刮的患者，术前术后给予抗生素预防、治疗宫腔感染，术中严格无菌操作，搔刮宫腔不要过度，器械进出宫颈管动作要轻柔，以防损伤宫腔内膜及宫颈管内膜。对产后阴道长期出血行清宫术的患者，术后1个月要复查，行探针探查宫颈管及宫腔情况。在有引起宫腔粘连因素的情况下，宫腔内放置节育环能有效地预防、治疗宫腔粘连。在宫颈管宫腔实性粘连锐性分离后，宫腔内放置带微丝的“T”型节育环能有效地预防宫颈管宫腔再次粘连。综上所述，超声引导下锐性分离治疗宫颈管宫腔实性粘连效果显著，安全可靠，操作简单，易于掌握，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 高东霞，李春梅，刘艳风，等.超声引导下锐性分离治愈宫颈宫腔实性粘连1例.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：149.
2 高东霞，李霞，李春梅，等.超声引导下锐性分离治愈宫颈管实性粘连1例.总装备部医学学报，2007，9（2）：76.
作者单位：621000 四川绵阳，解放军第520医院