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【关键词】 微创手术
随着微创手术在妇科治疗中的日益兴起，最大限度地减少患者手术创伤，是妇科医生追求的目标。子宫切除手术是妇科最常进行的手术，如何选择安全性高、创伤小、恢复快的手术途径是医患共同关心的问题。现总结我院60例有子宫切除指征的非脱垂子宫行经阴道切除术（transvaginal hysterectomy，TVH），并于同期经腹全子宫切除手术60例进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2005年6月～2007年6月非脱垂子宫因各种良性病变行TVH手术的60例病例资料为研究组。其中子宫肌瘤36例；功能失调性子宫出血13例；子宫腺肌瘤11例；其中既往有输卵管结扎手术史者6例。患者年龄35～58岁，平均47.6岁。宫体体积均小于孕3.5个月子宫大小。选取同期行TAH手术60例为对照组；两组间在手术指征、患者年龄、子宫体大小方面均无统计学差异。两组病例术前均行盆腔及B超检查，了解子宫活动度及双附件有无病变，并行阴道细胞学检查排除恶性病变。
1.2 方法 TVH、TAH步骤严格按照手术学进行操作。
1.2.1 阴式全子宫切除手术操作［1］ 患者取截石位，常规消毒、铺巾、导尿、暴露宫颈。在膀胱沟下、后穹隆与宫颈交界处中间黏膜下注射缩宫素20 u加生理盐水混合液20 ml。于膀胱宫颈沟下方约5 mm处环绕宫颈切开宫颈与阴道交界黏膜，深3～4 mm达宫颈黏膜，电刀钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，达前后腹膜反折，打开前后腹膜靠宫颈一次性钳夹骶主韧带，切断后缝扎近端的断端，宫颈侧不缝。此时再次触摸子宫，了解子宫大小、活动度、肌瘤位置等，视具体情况再进一步处理。子宫大难牵出者，可用宫颈钳钳夹宫颈两侧，自宫颈始将子宫对半切，如见瘤体影响子宫下降随时将肌瘤挖除，同时结合行子宫粉碎术、去核术等，可望有效缩小子宫体积后牵出。子宫不大者，则以示指触摸附件拉出，直视下断两侧卵巢固有韧带。如附件有病变，则断卵巢悬韧带，亦可切下子宫后再处理附件;各残端线尾保留，但避免牵拉，检查无出血后剪断线尾，将腹膜与阴道黏膜一层连续交锁缝合，阴道塞纱团压迫止血。
1.2.2 经腹横切口全子宫切除术 按传统经腹全子宫切除步骤操作［2］。
1.3 统计学方法 计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术情况 TVH组无中转开腹，无膀胱、直肠、输尿管损伤和大出血等并发症。术中探查发现合并卵巢囊肿5例，均同时行卵巢囊肿剥出术、卵巢楔形切除术或患侧附件切除术。TVH组平均手术时间为（80±25.8）min，TAV组（90±32.4）min；TVH组术中平均出血量为（180±60.5）ml，TAV组为（160±20.7）ml。手术时间和术中出血量两组比较差异均无显著性，P均＞0.05。
2.2 术后情况 TVH组大多数患者术后仅有轻度下腹及腰骶部坠痛，而TAH组均有腹部切口痛，两组中因疼痛需要应用镇痛药物的比例差异有统计学意义；术后病率、下床活动时间、住院天数方面TVH组均短于TAH组，差异有统计学意义（见表1）。所有病例均术后2个月随访，两组均无下腹坠痛、阴道残端愈合良好，均未发现盆腔炎性包块和血肿。表1 两组术后情况比较
3 讨论
进入21世纪，微创外科成为妇外科发展的主流，创伤性小、手术质量高的术式成为探讨的热点。HAV目前仍是国内外大多数医院应用最广泛的术式［2］。HAV技术难度相对较低，不受子宫体积大小的限制和盆腔粘连的影响，具有手术视野宽广，术中可实施快速止血，并可对盆腹腔脏器进行广泛探查，需要时易于扩大手术范围等优点，但对患者的损伤较大。非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）利用阴道这一天然孔穴，最大限度地减少了手术对盆腹腔的干扰，充分显示了微创手术的优点［3］，与传统的开腹全子宫切除手术（TAH）相比较，除腹部无瘢痕、美观的特点外，而且具有损伤小、术后恢复快、住院天数短等优点，易被患者接受。TVH尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术患者更为首选术式。从本组研究中可以看出，无论是术后肛门排气时间、术后腹痛程度、下床活动时间等方面两者均有显著差异，表明在术后恢复方面TVH明显优于TAH；而在手术时间和术中失血及术中周围脏器损伤等方面两种术式差异无显著性。有报道经阴道子宫切除手术出血较多。可能是由于处理宫颈部分韧带及分离膀胱和直肠时，子宫动静脉尚未结扎的缘故［4］。我们在术中采用了电刀切、凝，并水分离宫颈间隙等措施，故TVH组虽也存在出血偏多情况，但与TAH相比，两组差异尚无统计学意义，且均未影响患者术后的恢复。解剖层次清楚，基本操作熟练是减少术中出血的关键。既往有下腹部手术史曾是手术的禁忌证，随着手术技术的日益成熟，目前已不是绝对禁忌，虽然我院所做手术除有6例患者曾有结扎术史外，无盆腔其他手术史，但已有关于有盆腔手术史完成TVH的文献报道。可见，有盆腔手术史已不是TVH手术的障碍，关键是术前查体时要了解清楚盆腔状态和子宫的活动度，当然对有多次盆腹腔手术史和术前检查提示有广泛、严重粘连者还是应该选择开腹手术。合并卵巢病变是否可以行TVH目前仍有争议。本研究组患者术前检查均未发现合并卵巢病变，但有5例患者在术中取出子宫后行常规卵巢探查时发现合并卵巢囊肿，均行囊肿剥除术、卵巢部分切除术或患侧附件切除等手术治疗，手术均顺利，并无困难。文献报道对于直径<10 cm卵巢良性肿瘤，只要无粘连可于TVA手术中同时予以切除。但笔者认为对于合并直径>5 cm卵巢肿瘤的患者还应慎重考虑术式。
4 小结经阴道子宫全切术有较小创伤、较快康复、无腹部切口等优点，适用于子宫良性病变，且盆腔无粘连者。在提倡微创手术的今天，在技术条件成熟情况下，只要我们掌握好手术指征而无禁忌证者，全宫切除术应优先选择经阴道途径。经阴道全子宫切除术将给患者带来更大的利益。
【参考文献】
1 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1992，87.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京: 人民卫生出版社，1999，1819.
3 柳晓春，谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.实用妇产科杂志，2000，16（2）：64-65.
4 孟庆芝.非脱垂子宫经阴道切除术的改进.中华妇产科杂志，1999，34：1922.
作者单位：261021 山东潍坊，潍坊市市立医院妇产科