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【关键词】 瘢痕子宫妊娠 钳刮术 输液
1 病历摘要
患者, 女, 33 岁, 孕2 产1, 因停经80 天来站就诊。平素月经周期规律, 3 年前因难产行剖宫产术,查体: 体温37 ℃、脉搏72 次/min。血压120 /80 mmHg, 心肺未见异常。耻骨联合上2 cm 处见一陈旧性横切口, 长约13 cm。妇科检查: 外阴阴道发育正常, 宫颈光滑, 阴道分泌物灰白色, 口松, 双合诊可及增大的子宫, 如孕11 周大。超声示: 宫内孕11 周,瘢痕子宫, 术前常规检查血常规, 血型、出凝血时均正常。尿常规及肝功能均一切正常。给予口服米非司酮2 天, 早25 mg, 晚50 mg, 连续口服两天, 于第三天早上8: 30 来站, 在常规消毒下, 米索前列醇016 mg 置于阴道后穹隆处, 4 h 后该患者出现轻微下腹疼痛, 并有少量血性分泌物排出, 于当天下午15: 30 仍未见有妊娠物排出, 而行钳刮术。术前宫口可容纳一指, 宫腔深14. 5 cm, 术中感觉胎盘组织剥离欠佳, 呈小块状钳出, 但胎儿肢体分段随血涌出, 于15: 40 min 宫口涌泉样流血, 考虑有绒毛置入子宫瘢痕的可能, 立即停止手术, 宫颈注射缩宫素10 u, 静脉点滴5% 葡萄糖液250 ml, 加缩宫素20 u,同时按压宫底, 出血仍未见减少, 此时患者出现轻微头晕, 面色苍白, 血压86 /52 mmHg, 脉搏89 次/min。立即吸氧, 双管输液扩充血容量( 一管输入低分子右旋糖酐, 另一管继续滴入缩宫素) , 同时宫腔填塞门诊纱布条, 15: 50 血渐渐停止, 检查胎儿各部分拼凑完整, 重约12 g, 胎盘组织41 g, 总出血量为620 ml, 于下午16: 30 血压回升至100 /59 mmHg, 一般状态良好, 术后24 h 在静脉点滴宫缩素的情况下, 取出宫腔纱布, 无活动性出血。复查超声, 与脐耻之间可探及宫底, 宫体略大, 回声均质, 内膜线清晰, 腔内无液暗区, 子宫下端明显膨隆, 前壁凸凹不平, 并见不规则及少许液暗区, 子宫下段比宫颈阴道段明显增大,提示: 子宫下段瘢痕处妊娠, 人工流产术后。留站观察3 天, 静脉点滴缩宫素、止血剂、抗生素, 每天1次, 连用3 天, 生命体征正常出院。
2 讨论
剖产术后瘢痕处妊娠原因尚不明确, 有文献报道可能与孕卵发育异常及快速运行有关; 也有报道可能是受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床引起, 为罕见的异位妊娠。其发病率为0. 45%, 占有剖宫产史异位妊娠的6. 17%, 因临床少见, 临床超声医生对该病认识不足导致本例误诊。本例主要依靠术后超声得以诊断。术时大出血也曾考虑此病的可能。总之, 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种凶险的异位妊娠, 瘢痕处基层菲薄。结缔组织及血管增生。胎盘剥离时血窦开放, 造成大出血, 严重时危及孕妇生命。如无输血及紧急切除子宫术抢救条件应及时转诊。对有剖宫产史的孕妇药物流产前应认真做好超声检查, 仔细查清着床部位, 随着剖宫产率的增加, 子宫瘢痕处妊娠也有上升趋势, 临床医生也应警惕此病的发生, 术前做好防范。( 收稿日期: 2008 - 05 - 04) ( 编辑: 江宇)
作者单位：116041 辽宁大连, 大连市旅顺计划生育技术服务站妇科