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【摘要】 目的 探讨南京第一医院二十年剖宫产指征变化以表明目前产科现状。方法 对跨度二十年剖宫产指征进行统计。结果 三组剖宫产指征序位变化所表现的社会问题。结论 应严格掌握剖宫产指征，加强医患沟通。
【关键词】 剖宫产指征 医患沟通 剖宫产率
随着麻醉技术、外科技术、新生儿技术的不断改进，剖宫产的安全性大大提高，得到社会的广泛认可和应用，剖宫产率也逐年上升。但是剖宫产并不能解决母婴的所有问题，治疗各种近远期手术并发症付出的代价却是可观的，降低剖宫产率已成为产科医生和社会的共识。我院是一所三级甲等综合性医院，剖宫产率较许多医院低，但是从1986年剖宫产率首次达到15%以来，剖宫产率已翻了近2倍。希望通过分析近年来剖宫产指征构成的变化，寻找其上升的原因，为降低剖宫产率指明工作的方向。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1986年、1996年、2006年分娩总数分别为2 305例、1 457例和1 199例，新生儿总数分别为2 314例、1 461例和1 206例，孕周为30～44周，年龄20～43岁，其中剖宫产总数分别为349例、519例和537例，经产妇分别占9.67%、9.81%、13.76%。
1.2 方法 对所有病历中记载的剖宫产主要指征及相关因素进行系统回顾分析，统计其构成比、变化及围产儿预后的变化。
1.3 统计学处理 应用EXCEL软件和卡方进行统计学分析。
2 结果
2.1 产妇一般情况 1996年与1986年相比，产妇平均年龄略下降（25.95～26.23岁），2006年平均年龄（27.13岁）明显上升，高龄初产率在提高：1986年0.74%，1996年0.69%，2006年1.08%。1996年与1986年相比平均孕次增加（1.67～1.54），2006年平均孕次（1.94）明显增加；平均孕周下降（39.14，39.33，39.56周）。经产妇分别占总孕妇数的9.67%（223例），9.81%（143例），13.76%（165例）；早产发生率分别为5.1%（73例），5.0%（149例），差异均无统计学意义。过期妊娠发生率分别为0.85%（11例），5.1%（153例），显著性下降。臀位剖宫产率分别为1986年3.64%（84例），1996年5.97%（87例），2006年3.84%（46例），显著性上升后明显下降（P<0.05）。产后出血是指胎儿出生后24 h内失血量超过500 ml，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因首位。产后出血率在增加：1986年1.18%（41例），1996年2.68%（39例），2006年2.84%（34例）。
从1986年剖宫产率首次达到15%以来，剖宫产率已翻了近2倍，阴道助产率下降，总难产率上升。新生儿窒息率显著下降。新生儿窒息率是指出生后1 min Apgar评分≤7分者。其中经由剖宫产方式分娩得所占比例2006年，1996年，1986年分别是54.1%（13例）和20.3%（47例），显著性上升（P<0.01），且分别有42.85%（3例），33.33%（11例）11.39%（9例）的剖宫产窒息儿其剖宫产指征是臀位（横位）、社会因素和孕期延长引产失败，不合并有胎儿窘迫或其他可能导致胎儿受损的高危因素如：先兆子痫、胎盘早剥、羊水过少等。
2.2 分娩方式与围产儿情况 见表1。
2.3 剖宫产第一指征构成及相关情况 见表2。二十年剖宫产指征构成中：相对性头盆不称、胎儿宫内窘迫、臀位，始终在前四位中，而前四位构成中1986年瘢痕子宫、1996年为骨盆异常，而2006年为社会因素。其中，产程异常包括产程停滞、宫缩乏力、相对性头盆不称、持续性枕后位、枕横位、不均倾等头位难产，三组差异无统计学意义（P>0.05）；胎儿宫内窘迫比例显著增高；妊高征（子痫）顺位未变，但比例上升（P<0.05），与表中统计未建卡数显著上升有关；妊娠合并症不同程度上升；先天性心脏病随着心脏外科手术的日臻完善，妊娠足月几率上升；妊娠并发症:胆汁淤积综合征随着生化检测技术提高及产科医师对胆汁淤积综合征的认识增加，手术率提高；而横位、脐带脱垂明显下降；随着超声的普及，羊水过少诊断明显上升。表1 分娩方式与围产儿情况表2 剖宫产第一指征构成及相关情况
引产失败是正规引产（缩宫素、米索前列醇）3次以上，未能引出正规宫缩，不包括前宫颈促成熟过程，随着孕期引产失败行剖宫产的比例上升，过期妊娠发生率显著下降，因过期妊娠性剖宫产的比例下降。经产妇剖宫产指征第一位的是前次剖宫产后瘢痕子宫。
胎儿宫内窘迫的诊断依据包括：（1）胎心率异常（<120次/min或>160次/min），胎儿电子监护（CST或OCT）见晚期减速、重度变异减速和（或）基线缺乏变异。（2）羊水Ⅲ度，或羊水Ⅱ度伴有胎心率异常。因胎儿宫内窘迫行剖宫产的比例上升，由1986年的第三位（17.19%）、1996年的第二位（24.47%）、2006年的第一位（20.11%），但术后诊断羊水Ⅱ度以上的比例显著下降，新生儿窒息的比例也显著下降，三组窒息儿均伴有羊水Ⅱ度或Ⅲ度粪染，未发现新生儿死亡及Apgar评分低于4分者。
现今由于计划生育工作落实，一对夫妇只生一个孩子，三个家庭等待一个新生命的降临，人们的期待值提高；营养状况改善；妊娠后不工作或工作压力减小，巨大儿比例显著上升，因巨大儿指征剖宫产率上升。加之，对阴道助产的顾虑，社会因素剖宫产率大幅提高。
3 讨论
二十年剖宫产指征的上升的原因是多方面的：从表中剖宫产指征数据的分析：社会因素、胎儿宫内窘迫、胆汁淤积综合征、孕期延长引产失败、巨大儿、各种妊娠合并症所占比例均有不同程度的上升，阴道助产率的下降一方面是过多的择期剖宫产及阴道试产机会减少；另外助产人员的经验、技术、试产信心技巧不足是可能的引导助产通过剖宫产解决；再一方面，社会对婴儿的安全性要求过高造成医务人员对试产不够充分，剖宫产指征的适度放宽有关［1］。
孕期延长作为引产的第一指征，其数量增加，显著降低了过期妊娠的发生率，近20年来引产技术提高，包括促宫颈成熟、引产技术改进促使成功率提高，但并未对降低剖宫产率应有的作用。因而引发对规范因产指征，避免不必要的临床干预，控制胎儿出生体重，提高诊断符合率和引产成功率，是降低剖宫产率的有效途径之一。
二十年来，臀位剖宫产率上升后降低，但指征的排位在下降。因臀位的阴道分娩存在较高的产伤风险，剖宫产率上升，在90%以上，因而加强产前检查、外倒转技术的应用，降低臀位的发生率，从而降低剖宫产率。经产妇剖宫产率高于初产妇，经产妇剖宫产指征第一位的是前一次剖宫产后瘢痕子宫，占50%以上，剖宫产后的阴道试产率低，成功率不足30%。剖宫产后的阴道助产是降低剖宫产率的一条途径，但不能解决根本问题。
剖宫产率的上升及新生儿窒息率大大降低，新生儿的预后得到改善。但经剖宫产的新生儿的窒息率是上升的，相对因胎儿宫内窘迫行剖宫产的新生儿中，羊水Ⅱ度以上和窒息的比例却是下降的，即诊断的符合率是下降的，这告诫我们目前的诊断依据阳性率提高，过度诊断需要改进。因而对于医务人员把握剖宫产指征可以改善新生儿的预后，但不能完全解决新生儿窒息问题［2］。
产后出血率的增加的原因可能与多方面因素有关：巨大儿的增加、妊娠次数增加、未建卡人数增多等，因而有加强产前教育的必要性。
剖宫产率的上升不单纯是临床问题，社会心理因素和文化背景是形成目前剖宫产率大幅上升的原因。产前教育的相对不足、产妇缺乏相应的知识、产妇及家属对婴儿的安全性期盼，对阴道助产顾虑过多，目前医疗环境相对薄弱，产科医生对有产科并发症、合并症而没有剖宫产绝对指征的适当放宽手术指征，因而剖宫产在短期内解决了医患双方的矛盾。这就要求我们，加强产前教育，加强与孕产妇的有效沟通的是下一步工作的重点。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，150.
2 王旅萍，代雪莹，朱彦红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理.中华妇产科杂志，2002，37（9）:559-560.
作者单位：210006 江苏南京，南京医科大学附属南京第一医院