HCG日血清孕酮水平对体外受精胚胎移植结局的影响

【摘要】  目的 探讨HCG日血清孕酮（P）水平对体外受精胚胎移植结局的影响。方法 316周期接受体外受精胚胎移植患者，根据孕酮水平分为4组，观察4组患者的Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎形成率、种植率、妊娠率及流产率等。结果 比较各组Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎形成率差异无统计学意义，但P≥2 ng/ml组，患者的种植率及妊娠率下降，流产率增加。结论 孕酮增加到一定水平对体外受精妊娠结局是有影响的，卵泡晚期P>2 ng/ml时可以考虑取消周期，将胚胎冷冻待自然周期移植。

【关键词】  血清孕酮水平 卵巢刺激 体外受精

    Impact of progesterone level of HCG administration on outcome of in vitro fertilization

    HU Shu-min，LUAN Cai-xia，WANG Bing-Song，et al.Reproduction Center，204 Hospital，Shenyang 110043，China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the impact of progesterone（P）level of HCG administration on outcome of in vitro fertilization in controlled ovarian hyperstimulation.Methods  316 cycles of IVF/ICSI performed in our reproduction center from January 2007 to March 2008 were analyzed retrospectively.316 cycles were used with down-regulation long protocol，and patients were devided into four groups according to serum progesterone level on the day of HCG administration，P<1 ng/ml 168 cycles，1 ng/ml≤P<1.5 ng/ml 64 cycles，1.5 ng/ml ≤P<2 ng/ml 52 cycles，P≥2 ng/ml 32 cycles.ART outcomes were compared among the four groups.Results  There were no statistical differences in duration of stimulation，the number of retrieved oocytes，fertilized rate，embryos cleavage rate and high quality embryos rate among four groups.When P≥2 ng/ml，implantation rates and prenancy rates decreased，while the miscarriage rate increased.There were significant differences among four groups.Conclusion  These findings suggest that serum P≥2 ng/ml on HCG administration has adverse effect on the implantation rate，prenancy rate and the miscarriage rate in vitro fertilization，a means of making clinical decisions with respect to cancel the fresh transfer and cryopreserve all embryos for future transfer should be considered.

    ［Key words］  progesterone level；ovarian stimulation；outcome of in vitro fertilization

    随着体外受精（IVF）胚胎移植技术广泛应用控制性超排卵，但是即使使用GnRHa抑制内源性LH峰，仍有20%的病例在卵泡发育晚期血清孕酮（P）浓度升高，而血清孕酮浓度的升高是否对IVF结局产生负面影响，目前尚存争议。现将2007年1月～2008年3月在我院接受IVF助孕不孕患者临床资料进行总结，回顾性分析孕酮水平升高对体外受精胚胎移植结局的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2007年9月～2008年3月在我院接受IVF/ICSI助孕不孕患者符合以下条件316个周期作为研究对象，纳入标准： 年龄≤38岁，正常月经周期，基础内分泌正常，不孕原因为输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素。

    1.2  控制性超排卵（COH）方案  选择长方案降调节：在月经前1周黄体中期开始使用短效达菲林0.1 mg直至HCG日，当月经第三天垂体达到完全降调节，开始使用促排卵药（Gonal-F，瑞士serono公司，HMG，丽珠公司）150～300 u/d，直至HCG日，当3个主导卵泡在18 mm以上时，注射HCG 10000 u，35～36 h在超声引导下穿刺取卵，记录卵子数，72 h进行胚胎移植术，移植15天后测尿HCG，阳性为生化妊娠，移植后30天超声检查确定临床妊娠。

    1.3  分组  每例患者在注射HCG日上午抽静脉血3 ml，用化学发光法分析血清孕酮水平，测定仪器为ACS180PLUS全自动化学发光。根据HCG日血清孕酮值不同分为四组:A组P<1 ng/ml；B组 1 ng/ml≤P<1.5 ng/ml；C 组 1.5 ng/ml≤P<2 ng/ml；D组P≥2 ng/ml。

    1.4  统计学分析  采用SPSS版统计软件包分析结果，均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  不孕患者的一般情况  见表1。长方案降调节组研究对象的平均年龄为33.97岁，不孕年限为6.2年，316个周期其获卵子数3476.79个，平均获卵数11.01个，总受精数2376.74个，平均受精率68.36%，总卵裂数2183.27个，平均卵裂率91.86%，总移植胚胎数709个，每周期移植胚胎数1～3个，平均移植胚胎数2.24个，种植胚胎数117个，平均种植率16.45%，临床妊娠106例，平均妊娠率33.54 %，自然流产16例，平均流产率15.09 %。从表1可以看到不孕患者年龄、不孕时间、不孕原因及助孕方式差异无统计学意义（P>0.05）。表1  不孕患者的一般情况

    2.2  各组间孕酮水平患者的分布  见图1。A 组

    图1  各组间孕酮水平患者的分布

    患者所占比例为53.16%，B组患者所占比例为20.25%，C组患者所占比例为16.46%，D组患者所占比例为10.13%，P≥2 ng/ml 发生率10.13%，说明有效控制了黄素化。

    2.3  各组孕酮水平COH结果比较  见表2。从表2可以看到患者的Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎形成率无明显差异，但 D组Gn用量增加，P<0.05。

    2.4  不同组IVF/ICSI临床结局  见表3、图2～4。表2  各组孕酮水平患者COH结果比较 表3  不同组IVF/ICSI临床结局注：各组比较，D组患者的种植率，临床妊娠率明显降低，早期流产率增加，*P<0.05

    3  讨论

    卵泡期的颗粒细胞、膜细胞及间质细胞均能合成孕酮，但其量甚微，卵泡期血清孕酮平均值一般小于2 ng/ml，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵峰作用下黄素化，开始分泌孕酮，血清LH/FSH峰出现前12 h，血清E2和T下降，孕酮水平却上升，对LH/FSH峰起协调作用，促进卵母细胞最终成熟和排卵，在黄体期孕酮升高，在雌激素作用下使增生的内膜转变为分泌期内膜，内膜腺体分泌，间质蜕膜样变为受精卵着床做准备，同时抑制宫缩降低子宫对缩宫素的敏感性。常规选择垂体降调节方案，在HCG日孕酮大于2 ng/ml的发生率较低，本资料提示其发生率为10.13%，说明有效地控制了黄素化。

    一般认为早熟的内源性LH峰出现常常提示卵子受损，种植率下降，在控制性超排卵应用GnRHa后有效的抑制早发的LH峰。但应有一部分患者在卵泡晚期P值升高，因此单纯应用早熟的LH峰来解释卵泡发育晚期P的升高是不够的，P升高机制目前还不清楚，有学者认为可能大剂量外源激素应用破坏了卵巢类固醇合成途径而使P值升高，也有学者认为P值升高是卵巢储备功能下降的一种表现［1］。促性腺激素中含有LH和HCG免疫活性，HCG引起P升高Gn用量不同导致P水平不同。但具体的机制还不清楚。

    P值升高对IVF 结局影响目前存在争议。Drew等［2］对333例长方案降调节的患者进行队列研究，根据P值不同分为两组，A组P<1 ng/ml，B 组P≥1 ng/ml，P≥1 ng/ml 发生机会 为13%，发现B组患者比A组患者更年轻，用量较少，E2水平偏高，而成熟卵子数、受精率及两组妊娠率无显著性差异；在冻胚移植周期A组妊娠率22%，种植率11.1%，B 组妊娠率27%，种植率14.3%，无统计学差异。因此对P值升高取消移植而将胚胎冷冻这个问题提出质疑。Emesto等［3］利用拮抗剂超排卵观察P值升高对IVF结局的影响，根据P<1.2 ng/ml，P≥1.2 ng/ml分为两组，在P≥1.2 ng/ml发生率为38.3%，在该组FSH用量增加及FSH天数延长，P≥1.2 ng/ml组妊娠率25.8%，种植率13.8%；P<1.2 ng/ml组妊娠率54%，种植率32%，从而提出P值增加对IVF妊娠结局有影响，认为过早黄素化发生与FSH用量增加有关。Hasan等［4］为了探讨过早黄素化发生对IVF影响，对248例长方案降调节IVF助孕患者进行分析，根据P/E2比值分为两组，P/E2≥1组成熟卵子数比P/E2<1组少，但两组受精率却无差异，P/E2≥1组妊娠率41.4%，P/E2<1组妊娠率28%，认为在HCG日P/E2≥1定位过早黄素化，对IVF妊娠结局有影响。Melo等［5］对赠卵240个周期进行研究发现在卵泡晚期孕酮水平升高对卵子质量、受精率、卵裂率没有影响，而且接受者的周期着床率、临床妊娠率及早期流产率都无影响。

    以上资料显示取P临界值不同，所得结果不一样，而且即使应用赠卵模型研究也得到不同结果。Ryzard等［6］对25例赠卵患者进行内膜活检，在取卵当日监测赠者的血清P值及取子宫内膜活检发现P与子宫内膜分泌期改变并不100%符合，P>0.9 ng/ml 78.6%子宫内膜呈分泌期改变；在75%具有分泌期子宫内膜，P值>0.9 ng/ml。在受方不论增生期还是分泌期子宫内膜，都有相似的妊娠率，认为P值升高可诱导子宫内膜呈分泌期改变并不影响卵子质量，同时解释了P值升高提前转化为分泌期内膜，因种植窗提前关闭导致了低的妊娠率。

    本中心资料显示按照孕酮水平不同分组，各组间平均获卵率、受精率、卵裂率、优质胚胎形成率没有差异性，说明孕酮水平升高并不影响卵母细胞质量，P>2 ng/ml组的种植率，临床妊娠率降低及自然流产率高，说明P值增加可能影响子宫内膜容受性，从而降低了妊娠率。

    George等［7］通过电子显微镜观察超排周期中子宫内膜形态，发现卵泡晚期P值升高可加速子宫内膜胞饮突形成，而胞饮突的表达变化导致了子宫内膜容受性的变化，可能加速着床窗的提前关闭，受精卵与子宫内膜不同步，导致临床妊娠率下降。

    从以上资料可以看到，P增加到一定水平对体外受精妊娠结局是有影响的，因此在卵泡晚期P>2 ng/ml时可以考虑取消周期，将胚胎冷冻待自然周期移植。

【参考文献】
  1 Younis JS，Matilsky M，Radin O，et al.Increased progesteron /estradiol ratio in the late follicular phase could be related to low ovarian reserve in in vitro fertilization-embryo transfer cycles with a long gonadotropin-releasing hormone agonist.Fertil Steril，2001，76（2）:294-299.

2 Drew V，John T，Ruth T，et al.Progesteron levels on the day of human chorionic gonadotropin do not predict pregnancy outcome from the transfer of fresh or cryopreserved embryos from the same cohort.Fertility and Sterility，1997，67:296-301.

3 Emesto B，Ivan V，Emesto E，et al.Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome.Fertility and Sterility，2003，80:1444-1449.

4 Hasan T，Rafael L，Erol T.et al.Premature luteinization defined as progesterone estradiol ratio>1 on HCG administration day seems to adversely affect clinical outcome in long gonadotropin-releasing hormone agonist cycles.Fertility and Sterility，2004，30:100-104.

5 Melo M，Meseguer M，Garrido N，et al.The significance of premature luteinization in an oocyte-donation programme.Human Reproduction，2006，21:1503-1507.

6 Ryazard J，Robert J，William R，et al.In premature luteinization，progesterone induces secretory transformation of the endometrium without impairment of embryo vibility.Fertility and Sterility，1997，68:292-297.

7 George N，Osman H，Develioglu，et al.Endometrial pinopodes indicate a shift in the window of receptivity in IVF cycles.Human Reproduction，1999，14:787-792.

（编辑：江 宇）

作者单位：110043 辽宁沈阳，沈阳204医院生殖中心