点击显示 收起
【关键词】 晚期 产后大出血
晚期产后大出血是产科常见并发症，直接影响产妇的身体健康，近年来随着剖宫产率日益升高，晚期产后大出血有增加趋势。据有关报道从阴道分娩发生率1.7%～2.5%，剖宫产高达3%。笔者回顾分析了在本院2005～2006年收治的19例晚期产后大出血的临床表现及诊治情况，旨在提高对本病的认识，正确处理产程（尤其第三、第四产程）及规范剖宫产手术，可及早防范其发生，改善患者的预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2007年本院共收治晚期产后大出血者，患者年龄21～37岁，孕次1～3次，6例为自然分娩（2例在家自行分娩），1例低位胎吸助产，10例剖宫产（其中6例在其他乡镇医院分娩）。
1.2 诊断标准 晚期产后大出血尚无统一的诊断标准，本组病例选择标准为，产后24 h以后至少有一次性大量出血或持续间断出血至500 ml以上者，本组出血在500～2 000 ml（出血量的估计：采用弯盘测量法或会阴垫称重法，院外由其家属估计）。
1.3 临床表现 15例产后2周出现阴道流血，量中，持续不断，产妇有贫血症状，超声提示宫腔内有残留胎盘、胎膜组织。2例产后7～10天出现阴道大量出血，含凝血块，腹部切口压痛明显，产妇有出血性休克症状。
1.4 产后大出血原因和分娩方式 19例晚期产后大出血原因与分娩方式，见表1。表1 19例晚期产后大出血原因与分娩方式
1.5 治疗及疗效 7例在建立静脉通道下行诊刮术，并予抗感染、止血等对症治疗，术后病检证实6例为胎盘组织残留，1例为胎盘息肉改变。2例行急诊剖腹探查及子宫次全切术，术中证实有子宫下段切口撕裂伤，术后予补液、输血、止血、抗炎等对症治疗后，痊愈出院。
1.6 病理诊断 所有病例的诊断均以病检诊断为准。
2 讨论
2.1 发生原因 根据本组病例临床资料，并复习相关文献，晚期产后大出血发病的原因主要是胎盘、胎膜残留及宫腔感染有关，但目前剖宫产率提高，子宫切口感染裂开导致晚期产后大出血也逐渐增多。（1）子宫收缩差造成复旧不良。①可为胎盘附着面复旧不良，有感染引起，如早破水、胎粪感染、羊膜绒毛膜炎，临产后反复阴道检查；②胎盘胎膜残留，如前置胎盘往往伴胎盘植入，胎盘早剥可能有胎盘卒中，未引起重视。（2）剖宫产术后子宫切口裂开。原因有：①切口感染，尤为左侧切口下缘，易缺血坏死；②切口选择过低或过高，造成胎儿娩出困难［1］，使子宫复旧差，此外切口延伸可致切口愈合不良；③缝合下段切口时过密或过疏或误将蜕膜组织一并缝入切口影响切口愈合；④切口有撕裂伤时血管回缩造成止血不彻底。
2.2 临床表现 （1）晚期产后出血发生在分娩后24 h到42天内，多发生于产后1～2周，表现形式主要为阴道流血，量多，可含凝血块，也可表现为量时多时少，淋漓不尽，流血多后可有贫血，失血性休克症状。（2）体征检查无特异性，子宫收缩差，软，阴道无裂伤，剖宫术后子宫伤口裂开引起的晚期产后大出血可有子宫下段处压痛明显，颈口未闭，含凝血块等症状。
2.3 辅助检查 （1）超声可提示宫腔内残留胎盘，蜕膜组织，宫腔积血，剖宫产者可有切口处血肿。（2）血常规均提示贫血。（3）诊刮物送病检明确有胎盘残留。
2.4 诊断 产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大出血，可明确诊断。查体子宫大，收缩差，质软，宫颈口松，阴道内有流血或凝血块，剖宫产者有下段压痛，超声提示宫腔有无残留，子宫切口愈合情况，检查时排除血液系统疾病。妇科检查需输液，备血，纠正休克等条件下进行。
2.5 治疗 胎盘、胎膜残留及胎盘息肉需立即清宫，并抗感染、止血，加强宫缩等对症处理，做好备血及开腹的准备，如为剖宫产术后引起的产后出血则为宫缩剂，抗生素。疑有切口裂开，可行剖腹探查术，或行子宫全切。
2.6 预防 晚期产后大出血多与第三产程、第四产程有关，应对阴道流血多的产妇仔细检查胎盘、胎膜，可立即行清宫术，术后抗感染，如为剖宫产则合理选择子宫切口，避免下段切口向两角部撕裂，严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，术中严格无菌操作，手术切口适度，缝合疏密适度，以免影响血液循环，造成子宫切口感染，致切口愈合不良而裂开，术中患者如无米索前列醇禁忌，可术前或术后直肠放置米索前列醇400 μg加强宫缩，减少出血［2］。本组晚期产后大出血的发生率占同期分娩总数的0.25％，与有关报道相近［3］。其中前4年有13例，后3年有6例，呈下降趋势。可能与近年来重视第三产程的处理，对胎盘胎膜的仔细检查，剖宫产术中应用甲硝唑液冲洗腹腔，子宫切口的选择及子宫切口的缝合方法的改进等因素有关。
【参考文献】
1 田孝坤，刘元娇.实用妇产科手术损伤防治学.北京：北京科学出版社，2000，319-326.
2 孔佳，李斌.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究.中国妇幼保健院，2005，20（10）：1208-1209.
3 屈艳华，王燕，王会霞.米索前列醇预防剖宫术后出血的临床研究.国外医学：妇幼保健分册，2005，16（2）：121-122.
4 王德智.30列晚期产后大出血临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，3：155.
（编辑：宋 青）
作者单位：401346 重庆，重庆市巴南区界石医院