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【摘要】 目的 探讨单纯羊水过少胎儿是否存在宫内缺氧。方法 研究组为单纯羊水过少且行剖宫产分娩的胎儿30例，选取对照组两组30例，条件如下：对照组Ⅰ：足月妊娠羊水正常，行剖宫产的胎儿；对照组Ⅱ：术前诊断胎儿窘迫且术中发现羊水Ⅲ度污染的胎儿。对比三组孕妇剖宫产儿的脐血血气分析，并进行统计分析。结果 研究组30例与对照组Ⅰ20例对比pH、PaCO2、PaO2、HCO3-值，两者之间无统计学差异；研究组与对照组Ⅱ10例对比pH、PaCO2、PaO2、HCO3-值，两者之间有统计学差异。结论 单纯羊水过少者孕妇的胎儿并未真正存在宫内缺氧，并非必须行剖宫产术，可加强产时监护，行阴道试产。
【关键词】 羊水过少；缺氧；剖宫产；血气分析
Study on blood gas analysis of umbilical artery of isolated oligohydramnios foetus
CHEN Hua-yan.Womon and Child Hospital of Zunyi,Zunyi 563000,China
［Abstract］ Objective To study on isolated oligohydramnios foetus was hypoxia in the uterus or not.Methods 30 foetus whose mothers were diagnosed as isolated oligohydramnios and had been elected in cesarean section in our hospital were selected in the study between March to September of 2007. There were two control groups.The group 1 was normal pregnant mother with clear amniotic fluid（n=20）, and the group 2 was detected intrapartum hypoxia with Ⅲ dirty amniotic fluid（n=10）. Then contrasting the blood gas analysis of the umbilical artery which were taken through childbirth between the three groups. Results (1)There were no significant difference of pH,PCO2,PO2,HCO3- (P>0.05) between the control group 1 and isolated oligohydramnios group. (2) There were significant difference of pH,PCO2,PO2,HCO3- (P<0.05) between the control group 1 and control group 2.Conclusion The foetus whose mothers are diagnosed as isolated oligohydramnios are not true hypoxia when they are in uterus. If we strengthen the intrapartum fetal monitoring,a trial of labor is feasible,because the isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes.
［Key words］ oligohydramnios;oxygen deficiency;uterine-incision delivery;blood gas analysis
妊娠晚期羊水量少于300 ml 者，称为羊水过少［1］。单纯羊水过少则是指排除过期妊娠，无合并症及并发症，胎心监护及出生后Apgar 评分均正常者［2］。国内在21世纪初对羊水过少的研究较多，这些研究主要关注在围生儿结局上，大多数的研究表明羊水过少的胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水粪染的发生率明显增高。由此，许多学者认为羊水过少是胎儿缺氧的早期表现，提倡应尽快行剖宫产。但是这些研究资料对比的数据主要是产后Apgar 评分，依据不足，同时还忽略了产程对胎儿的影响。近5年来学者对羊水过少的关注较少，仅有的研究中，虽有
部分研究采取的对比数据是脐动脉血血气分析所得，但仍忽略了产程对胎儿的影响。为研究羊水过少胎儿是否在宫内已存在缺氧，本文在研究方法上采取脐动脉血血气分析法，在研究对象上均选取上海第六人民医院2007年3~9月行剖宫产分娩的胎儿，并在这些胎儿出生时即刻进行脐动脉血血气分析，以评价羊水过少缺氧的客观性及指导临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院足月妊娠因社会因素剖宫产分娩的孕妇，分娩前超声提示羊水偏少（羊水指数AFI≤8），排除过期妊娠，无合并症及并发症，胎心监护及出生后Apgar 评分均正常者，剖宫产中收集羊水量（吸引瓶吸引）小于300 ml者30例，设为研究组。
1.2 对照组的设置 同期正常足月妊娠，因非产程异常行剖宫产且术中羊水清、量正常者20例，设为对照组Ⅰ。同期足月妊娠，术前诊断胎儿窘迫行剖宫产且术中见羊水Ⅲ度污染者10例，设为对照组Ⅱ。
1.3 方法 于剖宫产中胎儿娩出后尚未呼吸前，用两把止血钳钳夹脐带，剪断，用肝素化注射器抽取脐动脉血1 ml，木塞密封，立即进行血气分析测定。使用仪器为美国进口血气分析仪NoVaM3。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0软件分析，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组与对照组Ⅰ对比分析 pH、PaCO2、PaO2、HCO3-值，两组之间无统计学差异，P>0.05。见表1。
2.2 研究组与对照组Ⅱ对比 pH、PaCO2、PaO2、HCO3-值，两组之间有统计学差异，P<0.05，见表2。表1 单纯羊水过少与正常足月妊娠血气分析值比较表2 单纯羊水过少组与胎儿窘迫组血气分析值比较
3 讨论
以往对于羊水过少的研究资料仅将Apgar评分作为判断缺氧标准。Apgar评分是1952年由Virginia Apgar 建立，临床上一直将其作为诊断新生儿窒息的简捷指标。评分的标准仅是根据窒息儿出现的临床表现，即窒息对细胞组织、器官功能或结构损害后果的间接外在表象。但就其本身来说，除缺氧引起窒息外，还有许多其他情况和疾病也可出现新生儿窒息，如宫内感染、肺透明膜病、神经肌肉疾患等，故Apgar评分存在一定的局限性，特异性较差；亦有主观性，受医务人员诊断的经验和心理因素的影响，不宜作为诊断新生儿缺氧窒息的唯一指标。脐动脉血血气分析能准确直接地反映胎儿体内的氧合和酸碱平衡情况，比Apgar评分更客观地反映胎儿缺血、缺氧的程度，并对指导新生儿治疗和判断预后有重要价值［3］。因此，胎儿出生后将脐动脉血血气分析与Apgar评分相结合进行综合分析，有利于评价新生儿状况，减少主观因素。血气分析中多观察pH、PaCO2、PaO2、HCO3-，特别是pH 是血气变化的结果，相对稳定，在短时内不易变化［4，5］。故本文采用上述四个指标来分析。本文中对照组Ⅱ组胎儿娩出后仅有1例为轻度窒息，其余Apgar 评分均正常，与研究组无差异。可见单凭Apgar 评分不能作为胎儿缺氧的依据。
最近几年有一些研究通过血气分析及围生期结局对照认为胎儿有宫内缺氧，但未考虑到产程对胎儿的影响。上海第一妇婴保健院报道证明产时缺氧占围产儿死亡的15%［6］。急性胎儿窘迫也多见于分娩期。宫缩时，胎盘灌注减少使胎儿氧合短暂下降。产程过程中若发生难产会影响到胎儿，严重可致缺氧、窒息。而此时出生的新生儿若有缺氧，并不代表胎儿原本就有缺氧。因为从短暂低氧血症发展到缺氧、酸中毒时血气会发生较大变化，故此时经阴道分娩的胎儿出生后虽脐血血气分析提示有缺氧，但并不意味着胎儿在宫内临产前就有缺氧。本研究已考虑到该因素，故本文研究对象均为足月未临产行剖宫产的孕妇。
近些年来对于羊水过少的研究较多，但对羊水的循环机制尚未完全阐明。对引起羊水过少的原因认为有以下几点：（1）胎儿畸形，以泌尿系畸形为主。（2）胎盘功能异常、各种原因引起的胎盘血流量减少或血氧含量降低，导致胎儿缺氧，血液循环量重新分配以供心脑为主，而肾肺等血流量减少使胎儿尿生成及肺内液体减少，从而导致羊水生成减少。（3）胎儿成熟，肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量减少，导致羊水减少。（4）羊膜病变，可使羊膜和绒毛膜失去正常的透析作用，母儿间的水分及溶质转换发生障碍，羊水形成减少。临床上对于单纯羊水过少这部分胎儿，剖宫产时往往可见羊水是清亮的，Apgar 评分均正常，预后良好。到底是缺氧还是成熟的表现？本篇研究组30例中21例羊水量在200~300 ml，AFI在5~7；9例羊水量在150~199 ml，AFI在4~5。多数孕妇的羊水量只是相对正常值偏少。排除妊娠合并症、妊娠过期、分娩过程等对胎儿的影响，发现单纯羊水过少者的血气分析与正常足月妊娠剖宫产羊水清且量正常者对比并无统计学差异。本文对照组Ⅱ10例，6例为临产后出现产程异常，胎膜已破，胎监出现晚减或频发早减；2例为过期妊娠OCT试验阳性，羊水量正常，胎盘见较多钙化点；1例为痫前期重度胎心基线平直羊水量正常；1例为脐带绕颈羊水量正常。研究组与对照组Ⅱ血气分析相比，有显著统计学差异，而且PaCO2、HCO3-值明显低于羊水粪染者，提示单纯羊水过少者的胎儿并未真正存在缺氧。本文中单纯羊水过少者妊娠多在40~42周，体重在3 500 g以上者达60%。追其原因可能为胎盘已完全成熟，羊膜和绒毛膜透析作用改变，及肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量减少，导致羊水减少。我院同期入院的单纯羊水过少者200例，予以平衡液冲击治疗3天后复查超声羊水指数正常有80%，最终阴道分娩Apgar评分正常者有60%。当然基于研究对象数目的局限，仍需进一步大样本研究证实。深圳市妇幼保健院226例羊水过少的报道中指出单纯羊水过少阴道分娩的围生儿结局与羊水量正常者无显著差异［7］。相似结论也见于Zhang等［8］、Moses等［9］报道。因此对于单纯羊水过少这部分孕妇，可以阴道试产，加强产时监护。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，135.
2 张文颖，王立岩，王惠娟，等.单纯羊水过少的脐动脉血气分析.白求恩医科大学学报，1994，20(4)：398.
3 卢云石，王德智，王玉风.新生儿评分与母脐血血气分析的相关变化.中华妇产科杂志，1991，26(4) ：205.
4 程志厚，宋树良.胎儿电子监护学.北京：人民卫生出版社，2001，113-114.
5 刘宝华，李俊英.电子胎心率监护.北京：中国医药科技出版社，2002，76-94.
6 黄仁华，王逸英，石树中.新生儿评分与脐血血气分析.新生儿科杂志，1990，5：21-24.
7 刘云，周梅，张跃先.深圳地区羊水过少226例临床分析.中国优生与遗传杂志，2007，78.
8 Zhang J，Troendle J，Meikie S， et al. Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes. BJOG，2004，111(3) ：220-225.
9 Moses J，Doherty DA，Magann EF，et al. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of amniotic fluid volume：amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J Obstet Gynecol，2004，190(6) ：1564-1569.
作者单位：贵州遵义，遵义市妇女儿童医院