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【摘要】 目的 探讨复发性自然流产（RSA）与原发不孕症子宫性因素的异同。方法 对2198例RSA与原发不孕症患者进行电视宫腔镜检查，对于原发不孕患者同时检查输卵管的通畅程度。结果 78例RSA患者，子宫异常34例(43.59%)，其中子宫畸形22例，其他病变12例。2120例原发不孕症中，子宫异常606例(28.58%)，其中子宫畸形84例，子宫内膜息肉345例，其他病变177例；输卵管单侧或双侧阻塞1129例(53.25%)。结论 子宫性因素是RSA与原发不孕症常见的发病原因，子宫病变在两者的发生率不同，病变类型也不同，差异有统计学意义。RSA以子宫畸形为主，原发不孕症以输卵管因素占首位，子宫病变以子宫内膜息肉为主。宫腔镜检查能迅速、准确地作出诊断，可作为不孕不育症首选的检查方法。
【关键词】 复发性流产；原发性不孕；宫腔镜检查；子宫因素
Comparison of uterus factor between recurrent spontaneous abortion and primary infertility
YU Ling,XU Yu-mei,YU Jian-chun,et al.Shandong Family Planning Institute,Jinan 250002,China
［Abstract］ Objective To explore the factor of uterus for the recurrent spontaneous abortion and the primary infertility. Methods 2 198 cases of the recurrent spontaneous abortion and the primary infertility were examined by hysteroscope.In primary infertility cases ,tubal states were concerned. Results In 78 cases of the recurrent spontaneous abortion, there were 34 cases of the uterus abnormity(43.59%),including 22 cases of uterus malformation and 12 cases of the others. In 2 120 cases of the primary infertility,there were 606 cases of the uterus abnormity(28.58%),including 84 cases of uterus malformation, 345 cases of endometrial polyps and 177 cases of the others. There were 1 129 cases of the tubal obstruction(unilateral or bilateral) (53.25%).Conclusion The uterus factor is the most important cause of the recurrent spontaneous abortion and the primary infertility. There is a significant difference in occurrence of uterus abnormity and pathology type between them. In the recurrent spontaneous abortion, uterus malformation is the main pathology. In the primary infertility, oviduct factor is the primacy, and the uterus abnormity is mainly based on the endometrial polyps. As a preferred method, hysteroscope can make a diagnosis of infertility quickly and accurately.
［Key words］ recurrent spontaneous abortion；primary infertility；hysteroscope； uterus factor
子宫发育异常或发生病变即能引起复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），也能导致不孕。目前我国10%育龄夫妇患有不孕症，其中15%为不明原因的不孕［1］；引起RSA的病因较多，但约50%RSA原因不明［2］。随着宫腔镜在妇科的广泛应用，子宫畸形及内膜病变的发现率越来越高，女性不孕的原因中以输卵管因素最为常见［3］，子宫因素也是重要原因之一。山东省计划生育科学技术研究所女性研究室对于在本所就诊的RSA患者及原发
不孕患者进行了电视宫腔镜检查，并将相关数据进行统计分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年3月～2007年12月，在我所就诊的有2次及以上连续自然流产史，并排除了染色体异常、内分泌异常、自身免疫病和自身抗体阳性等病因的RSA患者及原发不孕症共2 198例，其中RSA患者78例，年龄24～39岁，平均（30.74±3.62）岁，自然流产次数2～10次，平均（3.92±1.57）次。原发不孕患者2 120例，年龄22～44岁，平均（29.86±3.63）岁，不孕年限1～20年，平均（5.16±3.56）年。
1.2 设备与器械 宫腔镜为德国Karl Storz公司生产的4 mm 30°超广角直管型硬镜，检查鞘直径4.5 mm。有操作孔的镜鞘直径5.5 mm。输卵管检查用美国COOK公司生产的选择性输卵管造影用的5 F导管。
1.3 方法 受术者于月经干净2～7 d（月经前半周期）行宫腔镜检查；术前常规妇科检查、血尿常规、白带常规、乙肝表面抗原检查；排除急性盆腔炎及全身感染，心肺功能正常。术前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.5 mg，一般不需麻醉，以 5%葡萄糖注射液作为膨宫介质进行宫腔镜检查，原发不孕患者同时检查输卵管通畅程度。
1.4 诊断标准 以夏恩兰主编的妇科内镜学为参照标准［4］。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 RSA与原发不孕患者宫腔镜检查结果 2198例患者中共有640例子宫异常；RSA患者78例，子宫异常34例(34/78，43.59%)；原发不孕患者2 120例，子宫异常606例(606/2 120，28.58%)，输卵管单侧或双侧阻塞1129例(53.25%)。RSA与原发不孕症患者子宫异常的发生率差异有统计学意义(P＜0.005)。见表1。表1 RSA与原发不孕症患者宫腔镜检查结果 注：χ2=8.2067，P＜0.005
2.2 RSA与原发不孕症子宫性因素详细分类 见表2。 表2 RSA与原发不孕症子宫性因素比较
2.3 RSA与原发不孕症子宫性因素主要病因构成比 RSA与原发不孕症中子宫性因素主要表现为子宫内膜息肉（endometrial polyps，EMP）和子宫畸形，其构成比差异有统计学意义（P=0.000）。见表3。表3 RSA与原发不孕症主要病因分布注：χ2=62.652，P=0.000
2.4 RSA与原发不孕症子宫解剖结构异常比较 见表4。表4 RSA与原发不孕症子宫解剖结构异常比较
3 讨论
3.1 复发性自然流产 近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产，连续两次及以上的自然流产即称为RSA［5］，其发生率约占妊娠总数的2%～5%［6］。病因诊断是有效治疗的基础，导致自然流产的原因较多，主要有胚胎因素、环境因素和母体因素。母体因素包括全身性疾病、内分泌异常、免疫功能异常、生殖器官异常、创伤刺激等。生殖器官异常是常见原因之一，在78例RSA患者中，34例子宫异常占43.59%，而在2120例原发不孕患者中子宫异常占28.58%，两者差异有统计学意义（P＜0.005）；RSA中子宫解剖结构异常22例，占28.21%，与郝亚芬等［7］报道的27%相近。子宫发育异常是由于副中肾衍生物发育不全或副中肾管衍生物融合障碍所致，子宫发育不良及解剖结构的异常势必影响胚胎生长发育的环境及正常的生理功能，可能是导致复发性流产的原因之一。RSA与原发不孕症子宫解剖结构异常的类型比较，差异无统计学意义，有待于积累临床资料进一步验证。
3.2 原发不孕症 世界卫生组织编印的《不育夫妇标准检查与诊断手册》中不孕症临床标准定为一年。女性不孕因素以输卵管因素和排卵障碍居多，子宫因素也占有一定比例。2120例原发不孕症患者中输卵管因素占首位(53.25%)，子宫因素占28.58%，其中以EMP为主（345/606，56.93%），其次为子宫内膜炎和子宫畸形，EMP在34例RSA中占11.76%，两者构成比差异有统计学意义（P=0.000）。EMP的发病原因不明，因EMP常发生于雌激素过高的环境，普遍认为长期持续雌激素刺激是EMP发病的原因之一。近年研究提示EMP的产生与子宫内膜局部雌激素受体、孕激素受体有关，EMP的形态主要与息肉产生的部位体内甾体激素含量及息肉组织对激素的反应有关。EMP常与不孕有关，杨菁等［8］报道，对不孕症患者行宫腔镜检查，证实为宫腔内病变所致不孕症100例中，EMP占19%，EMP切除后，妊娠率增加。
3.3 宫腔镜检查 诊断性宫腔镜检查旨在直接窥视子宫内，凭观察到的子宫腔形态、血管分布、内膜的状况及病灶表面等，评估生殖器官的解剖学情况是否正常和检查输卵管通畅度，对大多数子宫输卵管疾病可作出精确和迅速地诊断，宫腔镜检查能发现宫内直径<5 mm的病变［9］，使子宫异常的检出率明显提高，目前已被国内外学者证实并普遍认同，宫腔镜是安全、容易和有效地评价宫腔内病变的方法［10］。
综上所述，子宫性因素在复发性流产和原发不孕患者中都是重要的原因之一，RSA患者子宫因素以解剖结构异常为主，原发不孕患者子宫因素以EMP为主。对于考虑可能存在子宫异常的不孕不育患者，应尽早进行宫腔镜检查，以明确诊断采取有效地治疗措施。
【参考文献】
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7 郝亚芬，土增荣.复发性流产173例病因分析.中国计划生育学杂志，2008，16(9):565-566.
8 杨菁，李明，徐望明.宫腔镜对子宫腔内不孕病因的诊断价值.生殖与避孕，1998，18:87-90.
9 荷菊，罗香慧.宫腔镜检查及镜下输卵管口插管通液在不孕症中的应用.中华临床医学研究杂志，2007，13(18):2644-2645.
10 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：18-23.
作者单位：山东济南，山东省计划生育科学技术研究所