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【摘要】 目的 探讨非脱垂子宫经阴道切除的可行性及安全性。方法 对60例良性病变的非脱垂子宫行阴式子宫切除术，其中10例同时行陈旧性会阴裂伤修补术，子宫大小如孕7～12周。结果 58例患者顺利完成手术，2例中转开腹，无一例膀胱、直肠、输尿管损伤，痊愈出院。结论 选择好手术适应证，阴式子宫切除术具有微创和安全的特点。
【关键词】 非脱垂子宫 阴式子宫切除 适应证
随着微创外科理念在妇科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，经阴道子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）日益受到妇产科学界的重视，我院于2006年10月起开展非脱垂子宫阴式子宫切除术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年10月至2008年10月我院妇科共施行阴式非脱垂子宫切除术60例。均有阴道分娩史，平均年龄44岁，平均产次2.1次。子宫肌瘤40例，功能失调性子宫出血10例，子宫腺肌症4例，宫颈良性疾病6例。术前估计子宫大小在正常范围的10例，孕6周10例，孕7周16例，孕8周18例，孕10周以上6例。既往有腹部手术史18例，其中输卵管结扎术12例，阑尾切除术6例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法 硬膜外麻醉+椎管麻醉;硬膜外麻醉+腰麻;腰麻。
1.2.2 手术方法 固定小阴唇，上气囊尿管，用双抓钳钳夹宫颈上下唇，于膀胱横沟水平环行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，上推膀胱、直肠达盆底腹膜，并向两侧延伸剪开，用4-0丝线做牵引缝合。打开前、后腹膜，手术即成功一半。自下而上依次钳夹、切断、缝扎子宫主韧带、骶韧带;在子宫峡部水平紧靠子宫处钳夹子宫血管及周围阔韧带，切断、双重缝扎。钳夹子宫体并牵引，使之从前或后穹隆翻转出盆腔，或用佛山市妇幼保健院的子宫卵巢固有韧带钩形钳，将固有韧带及圆韧带一并钩出，依次钳夹、切断、缝扎。如子宫瘤体大，难以经阴道摘除时，可酌情采用子宫对半切开、碎瘤术、子宫肌瘤剔除术，缩小宫体，再行切除。检查各残端有无出血。用2-0号微乔线从左向右缝合，两侧角做“半荷包”缝合，中间连续锁边缝合，包括前后腹膜及前后阴道壁4层一同缝合，并放置10号“T”形引流管。术后保留尿管24～48 h。
2 结果
本组病例除2例（ 内膜异位症，盆底粘连）中转开腹外，其余病例手术顺利，无一例膀胱、直肠、输尿管损伤。有10例合并陈旧性会阴Ⅱ度裂伤，同时行修补术。无血肿及术后尿潴留发生。手术时间（70±20）min，出血量（150±50）ml。术后50%的患者不需镇痛，24 h可下床活动，通气早（24±12）h。术后3天内体温波动在36.5 ℃～38.5 ℃，术后第5～8天出院。所有患者术后2个月随访，有4例阴道残端有肉芽生长，3例残端有丝线结给予剪除阴道残端愈合良好。无一例阴道残端脱垂，远期阴道脱垂情况有待进一步观察。
3 讨论
随着手术技能的不断提高，本术式的诸多优点:无腹壁切口，体表不留瘢痕，手术创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，患者恢复快，缩短了住院日，减少医疗费用等。使手术适应证得以拓宽［1］。目前阴式子宫切除术对子宫大小无严格限制，但一般认为子宫越大，手术难度越大。对于开展此术式的早期，以子宫体积在孕12周，重量在约600 g为宜［2］。需在术前反复检查确定子宫的活动度，活动度差及盆腔粘连者应选择开腹手术［3］。本组阴式子宫切除术，子宫超过孕6周的术中采用子宫对半切开、碎瘤术、肌瘤剔除术等方法缩小子宫体积，是手术成功的关键。术中无膀胱、直肠、输尿管损伤，证明此项技术是安全可行的。本组患者两侧角用“半荷包”缝合，不将残端留在盆腔可减少术后盆腔粘连。放置盆腔引流管能及时发现残端出血，引流盆腔渗液减少盆腔感染。子宫主、骶韧带结扎端未做脱垂子宫切除术时的对合缝扎，盆底组织未能得到真正的加强，有发生阴道脱垂远期并发症的可能，有待进一步观察及改进［4］。术中保持膀胱空虚，能减少膀胱损伤。残端牢固缝扎，彻底止血能有效防止术后出血。阴道残端的愈合与阴道内细菌、术前阴道擦洗、术后抗生素选用有关［5］。术前阴道细胞学检查应为阴性，术前3天用碘伏擦洗阴道，放置甲硝唑栓，术后联合使用抗厌氧菌抗生素。
【参考文献】
1 冷金花，郎景和，李华军，等.三种不同全子宫全切术对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志，2004，39:315-318.
2 Cosson M，Querleu D，Subtil D，et al.The feasibility ofvaginalhyster-ectomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，1996，64（4）:95-99.
3 焦鲁霞，宋磊，赵恩锋，等.690例阴式非脱垂大子宫切除术临床研究.解放军医学杂志，2003，28:1123-1125.
4 刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社，2004，84-85.
5 林静，邓小明，陈志勇.非脱垂子宫阴式切除200例分析.实用妇产科杂志，2007，23:98.
作者单位：621100 四川，三台县人民医院