妊娠合并重症急性胰腺炎漏诊1例

【关键词】  妊娠;重症急性胰腺炎

   1  病历摘要

    患者，女，33岁。停经6个月，腹痛8 h，阴道流血1 h入我院妇产科。入院时体温375 ℃，脉搏90次/min，血压90/60 mm Hg（升压药维持），面色苍白，精神萎靡，反应迟钝，全腹有压痛，肌紧张及反跳痛不明显。宫底脐上2指，无宫缩，胎心110次/min、弱，阴道活动流血。WBC 131×109／L，RBC 361×1012／L，Hb 90 g／L，血清混浊，尿分析GLU 14 mmol／L、KET 05 mmol／L。诊断：前置胎盘剥离大流血，胎儿宫内窘迫，G1P1 29周头位先兆早产。拟行剖腹宫内取胎术。术中见腹腔稀薄脓性液体约300 ml，腹腔探查未发现化脓性病灶和空腔脏器穿孔；胎盘位于子宫后壁下段，部分覆盖宫颈口，部分胎盘植入而实施人工剥离胎盘术，由于宫缩乏力，胎盘剥离面出血不止，行子宫全切除术。腹腔液送检：脓样、混浊，黏蛋白试验阳性，WBC（+++）/HP，RBC（+++）／HP。术后患者神志模糊，心率快（123～160次/min），血压不平稳（60～116/40～70 mm Hg）。给予多巴胺持续静脉滴注。静脉血送检：血清混浊、脂肪珠，血糖2766 mmol／L（正常值39～61 mmol/L），CO2CP 115 mmol／L（正常值22～27 mmol/L），肌酐 8004 μmol/L（正常值34～140 μmol/L），尿酸1034 μmol／L（正常值180～400 μmol/L），胆固醇104 mmol／L（正常值0～517 mmol/L），甘油三酯171 mmol／L（正常值0～23 mmol/L）。因腹腔积脓原因不明，多器官功能不全于术后14 h转省级医院诊断为：（1）急性出血性坏死性胰腺炎；（2）急性弥漫性腹膜炎并感染中毒性休克；（3）双肺感染并胸腔积液；（4）多器官功能不全；（5）水电解质代谢紊乱（低钾血症）；（6）剖宫产子宫全切除术后。给予吸氧、心电监护、抗休克、抗炎、胃肠减压、生长抑素（思他宁）等综合对症治疗，病情稳定，5天后转回本院外科维持治疗2周痊愈出院。

    2  讨论

    重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的急危重症之一，发病凶险，因脓毒血症和多器官功能衰竭而预后差，病死率高。发病病因甚多，国内以胆石症、胆管疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见。消化酶是发生急性胰腺炎的最直接因素，胰酶引起胰腺组织的“自身消化”；胰腺微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流障碍，缺血-再灌注损害，白细胞黏附，氧自由基损害和血液流变学影响等引起的胰腺循环障碍［1］；其次是炎症介质的产生如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要的介导作用［2］。

    妊娠合并急性胰腺炎极少见，在急性胰腺炎病例中发生于妊娠期的约13%～143％，产妇死亡率高达379%。妊娠合并重症急性胰腺炎在我院尚属首例。许多资料显示妊娠期本病的发生率并无增加，但妊娠对本病可能有以下影响：（1）妊娠剧吐，增大子宫机械压迫，妊娠高血压综合征及服用噻嗪类利尿剂；（2）孕激素、雌激素使胆汁内胆固醇浓度增加，胆酸胆盐的可溶性发生改变，胆固醇易析出形成结晶，胆汁浓缩、淤积引起胆道炎症，十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，造成胰管压力高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，酶原被激活“自我消化”而发生急性胰腺炎［3］。

    SAP根据明确的病因，典型的临床症状、体征和血清酶或尿淀粉酶测定增高及超声影像常可做出诊断。造成该病例漏诊的原因：（1）病史不典型，急腹症体征不明显，仅有全腹压痛，而反跳痛及肌卫不明显；（2）被产科特征如怀孕、腹痛、阴道流血所掩盖；（3）检查资料不完善，未进行血清或尿淀粉酶测定、腹部超声对胰腺的影像学检查；（4）医师临床经验不足，思维局限是造成漏诊的关键。本病例有以下特点可提示急性胰腺炎的存在：术中见稀薄的脓性液体而腹腔探查未发现明确的化脓病灶和穿孔征；起病急，全身中毒症状重，短时间有多器官功能不全；血清混浊及脂珠血和血脂增高；血糖增高；水电解质代谢紊乱等。由于剖腹手术清除腹腔积液（脓液），减少毒素的吸收，延缓了病情进展，一定程度上赢得了抢救治疗时间，未使患者造成严重后果。

    该患者有腹痛病史，发病急、全身中毒症状重，器官功能不全等不符合产科的特点，如医师思维不受专业限制而完善血清淀粉酶、尿淀粉酶测定和超声助诊及外科会诊，就能及时发现病情，明确诊断，避免因漏诊导致患者往返转院增加经济负担，及早使用针对SAP的药物。临床中漏诊不能完全避免，但医师应本着高度的责任心，认真细致的工作态度，充分发挥主观能动性，将漏诊率降至最低。因此医师必须重视基本功的训练，加强学习以增加知识面、拓宽思维，不能忽略任何一个环节及有意义的发现，及时完成重要的相关检查，综合分析，才能形成清晰的诊断思路，有效避免漏诊。

【参考文献】
  1 周总光，张肇达，严律南.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学：外科学分册，1997，24（4）:201.

2 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版，1999，1649-1650.

3 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版，2000，309-312.

（本文编辑：乔 雨）

作者单位：654600 云南，巧家县人民医院