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【关键词】 宫颈癌；实验室筛查；研究
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在妇科肿瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二，是妇科三大恶性肿瘤之一，并且发病年龄呈年轻化趋势。在发达国家其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早发现、早诊断、早治疗。在发展中国家，由于宫颈癌筛查工作的不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍［1］，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌，是一个较长的时间过程，大约是10年。因此宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。早发现、早诊断、早治疗是预防宫颈癌发生的关键，前提是进行早筛查，防患于未然。及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈率几乎达100%［2］。现将近年来有关宫颈癌实验室筛查诊断的研究进展综述如下。
1 脱落细胞学检查
脱落细胞学检查是宫颈癌及其浸润前病变筛查或诊断的最为主要的方法［3］。半个多世纪的实践证明，到目前为止，宫颈的脱落细胞学检查依然是宫颈癌早期发现的最为有效的方法。在世界范围内,不管采用何种筛查或检查程序，宫颈脱落细胞学检查都是最基本的方法。脱落细胞学检查包括传统的巴氏涂片法和液基薄层细胞学检查（TCT）。
1.1 传统的巴氏涂片法 传统的巴氏涂片法是用一个软木刮板，在宫颈外口鳞-柱状上皮交界处轻轻刮取采集宫颈脱落的细胞，涂在玻璃片上，经固定、晾干、巴氏染色，在显微镜下观察。依据细胞的改变，来诊断宫颈炎症、癌前病变和宫颈癌。由于其简单易行、费用低廉，半个世纪以来传统的巴氏涂片作为一种基本的筛查方法被广泛应用，对降低宫颈癌的死亡率发挥了重要作用［4］。但传统的巴氏分类法已不能适应现代临床细胞学诊断的要求。作为早期发现、诊断宫颈癌的重要手段，筛查中宫颈细胞学诊断的准确率与涂片的制作质量有着重要关系，涂片厚薄不均，细胞重叠较多，且背景不太干净，存在大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织都会对阅片产生影响。再加上很多医院目前依然采用HE染色，最重要的是多数医院缺乏对涂片诊断的随访调查。由于细胞学诊断的不稳定性，使得临床对细胞学检查的可信度降低，甚至减少了该项技术的应用，使得该项检查在宫颈癌的早期诊断中没有发挥应有的作用，假阴性率较高，容易延误病情。传统的巴氏涂片法的应用由于其假阴性率较高，灵敏度低已不能适应现代临床细胞学诊断的要求［5］。
1.2 液基薄层细胞学检查（TCT） 液基薄层制片技术是标本采集及玻片制备的重大革命，极大地改善了涂片质量。该方法对沿用了50多年的巴氏涂片法带来了革命性的冲击。液基细胞学以其独特的取材方式与制作方法，使取材器上的标本几乎得到了全部保留，标本经系统程序化处理，将黏液、血液和炎性细胞与上皮细胞分离，制成均匀的薄层涂片。这种薄层涂片，细胞成分齐全，结构清晰，背景干净，不正常的上皮细胞很容易辨认，尤其是对于细胞数量少，体积小的鳞状上皮高度病变，大大提高了其阳性诊断率，减少了漏诊率。TCT技术不仅提高细胞学诊断率，还能从微生物角度做出诊断，能识别出滴虫、念珠菌、疱疹病毒和乳头状病毒等感染，比传统的巴氏涂片法检查更全面、更实用、更具有临床实用价值。
计算机辅助细胞检测（computer assistant cell test，CCT）是阅片技术的进步，也称细胞电脑扫描，是读片程序的计算机化，可有效地降低细胞学检查的假阴性率，具较高敏感性，明显高于传统的手工巴氏检查。CCT技术能避免肉眼观察的人为主观误差和工作疲劳所引起的过失误差，做到准确、快速，提高细胞学诊断率。
总之液基薄层制片技术和CCT技术显著提高了细胞学筛查灵敏度，将宫颈癌的早期诊断推向了新高度和新水平，但同时也增加了筛查费用。此外由于目前液基细胞学制片技术鱼龙混杂，相当多的“液基技术”没有经过严格的检验，涂片质量和阳性检出率也令人怀疑。
2 人乳头瘤病毒检测
宫颈癌位居全球妇女恶性肿瘤发病率的第2位，其发病的首要因素为高危型人乳头瘤病毒（human pap illomavirus,HPV）感染。HPV感染可分低危和高危两大组，低危组主要是HPV6、HPV11型等，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV16、HPV18型等，与宫颈上皮内瘤样病变（CIN）关系密切，对宫颈上皮内瘤样病变病情进展起着密切的促进作用，其病毒负荷与癌的发生呈正相关［6］。100%的宫颈癌患者的高危型HPV感染为阳性，高度瘤变（宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ～Ⅲ级，CIN2和CIN3）中97%为阳性，轻度瘤变（CIN1）中的阳性率为61.4%［7］。因此进行高危型HPV的检测，可以最大限度地筛查出高危人群，从而降低宫颈癌的发病率。
人乳头瘤病毒检测的主要方法有HPV分型基因芯片技术［8］、流式荧光杂交法［9］和HPV DNA技术等。由于HPV分型基因芯片技术、流式荧光杂交法在检测HPV感染的灵敏度低于HPV DNA技术，而且实验条件都要求比较高，因此难以在临床上推广。目前实验室HPV感染检测技术主要是HPV DNA技术，最具有代表性的是第2代杂交捕获HPV检测（HC2），目前已得到世界范围的认可，HC2是美国FDA唯一批准用于临床检验HPV DNA技术。HC2法有高危型和低危型两种探针，基本原理是对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测，可同时检测13种高危型HPV，工作效率高，操作简便，具有较高的敏感性和特异性，阴性预测值较高［10］。但HC2检测的不足在于不能测定HPV的分型及检测成本昂贵，因此开发新的简便、价廉、敏感、特异、检测分型同时进行的HPV检测方法很有必要［11］。
3 组织病理学检查
组织病理学诊断是宫颈癌包括其前驱病变的最终诊断，所有其他检查方法发现的异常都必须经过组织病理学的确认。要获得准确的病理组织学诊断，首先要求取样的准确性。通过阴道镜仔细的评估可以大幅度提高点活检的准确性。阴道镜辅助下的活检是诊断宫颈癌前病变和临床早期宫颈浸润癌的标准方法［12］。病理诊断只要发现空泡细胞和角化不全细胞者视为阳性，是目前最可靠的诊断，可是也存在明显的不足，当瘤体较小或没有瘤体时病理就无法给出诊断。
综上所述，宫颈癌包括其前驱病变的实验室筛查中，脱落细胞学检查是降低宫颈癌发病率最经济有效的方法，传统的巴氏涂片虽然有居多缺点，假阴性较高、灵敏度较低，但是操作简单、费用低廉，在发展中国家，比较贫穷的地区，在大面积的妇科体检筛查仍是首先的方法，Ⅱ级或Ⅱ级以上的人群建议进一步做TCT和人乳头瘤病毒检测。TCT使被检细胞单层化，提高了涂片质量，显著提高了细胞学筛查灵敏度，将宫颈癌的早期诊断推向了新高度和新水平，因此门诊宫颈癌包括其前驱病变的实验室筛查应首选TCT。HPV感染是子宫颈癌发生的必要因素，HPV检测目前还未单独作为首选筛查实验，主要与细胞学联合应用以提高敏感性，或作为筛选手段来判定哪些巴氏涂片可疑结果的妇女需要阴道镜检查。主要适应证是在巴氏涂片结果为未明确意义的不典型细胞（ASC2US）的妇女中，只有高危型HPV DNA阳性者需要进行阴道镜检查和活检，这样可以减少做阴道镜的患者数量。实验室筛查必须重视质量控制，严格遵照质量管理体系文件进行操作，才能尽可能避免假阳性和假阴性，提高检出率。在宫颈癌的诊断中,无论细胞学方法还是HPV检测只是一项筛查技术，尤其对于需要进行手术治疗的患者，其最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定［13］。
【参考文献】
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11 Nicolas FS,Audrea T,Eliane D,et al.Viral load as a predictor of the risk of cervical intraep ithelial neop lasia.Int J Cancer,2003,103（5）:519-524.
12 卞美璐.WHO（2006年）宫颈癌综合防治实践指南简介.中国实用妇科与产科杂志,2007,23（7）:557-560.
13 Bonfiglio TA.Gynecologic cytopathology.Historical perspective,current status,and future outlook.Pathol Case Rev,2005,10（3）:98-105.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：436000 湖北，鄂州市鄂钢医院