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1 病历摘要
患者女，49岁，主因检查发现盆腔肿物半年入院。彩超提示：子宫正常大小，子宫左前方可探及大小8 cm×7 cm肿物，内部分呈强回声团块，大小8 cm×5 cm，宫底壁探及大小2 cm×3 cm低回声团块，提示：子宫肌瘤，盆腔肿物。患者18年前行右乳腺癌根治术。完善检查后行腹腔镜探查术，术中见：子宫前位，如孕50天大小，后壁与直肠黏连，左卵巢可见大小6 cm×7 cm肿物，与肠管、大网膜、左盆壁、子宫骶韧带黏连，分离囊肿时破裂，见巧克力样液体流出，右附件与右侧盆壁、子宫骶韧带黏连，右卵巢表面可见2个大小1 cm×1 cm的囊肿，囊内容物为巧克力样物，右输卵管与卵巢广泛黏连，表面水肿增粗。切除左附件送病理提示：巧克力囊肿。患者要求行全子宫加双附件切除术，手术顺利，术后第2天撤导尿管，患者小便正常，术后7天出院。术后13天患者出现阴道排液，呈阵发性，可自主排尿。妇科检查：已婚经产外阴，阴道畅，阴道断端有液体流出，清亮，盆腔空虚。置尿管，于膀胱内注入亚甲蓝20 mg，观察自阴道内流出的液体仍为清亮液体，未变蓝。彩超示：右肾积水。诊断：右输尿管阴道瘘。即行右输尿管膀胱移植术。手术顺利，术后7天撤导尿管，大小便正常，阴道无异常排液，术后10天出院。
2 讨论
2.1 输尿管损伤的诊断 术后出现腰部疼痛、发热、腰部包块、切口瘘、阴道瘘、超声检查显示肾积水或造影剂外溢、逆行插管受阻或造影剂溢出输尿管外，应想到输尿管损伤，但需与膀胱损伤加以鉴别。亚甲蓝试验可以鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘。手术野有大量渗液或见到扩张输尿管近段而确定诊断。
2.2 输尿管损伤的治疗 输尿管损伤的治疗应根据不同的情况选择不同的治疗。其原则是恢复输尿管的连续性和完整性，减少局部狭窄和尿瘘形成。术中发现输尿管损伤应立即修复。对于术后较晚出现的尿瘘或较长时间确定的输尿管损伤是否立即手术，临床上观点不一，一般认为应该待手术3个月后再进行修复。我们认为如果梗阻严重，肾积水进展较快，为促使肾功能恢复应尽早手术。本例即是如此，术后恢复良好。
2.3 输尿管损伤的原因及预防 由于解剖上的关系，妇科手术有可能导致的泌尿系损伤，据文献报道，其发生率为0.33%。术中缝扎、钳夹、过分游离输尿管可导致其直接损伤或影响其血液供应导致缺血、坏死，电刀导致的电损伤也不容忽视。由于输尿管解剖的特殊性，以及盆腔慢性炎症、黏连、出血、肿瘤浸润，盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因可造成输尿管损伤。对紧邻输尿管的组织离断尽量用剪刀;术中发现输尿管走行区黏连严重时，应在黏连之上解剖正常部位找到输尿管，在输尿管外膜外分离，避免损伤。盆腔出血不能盲目缝扎，如在输尿管走行区结扎，关腹前应检查输尿管有无被结扎。
(本文编辑：江 枫)
作者单位：050041 河北，解放军第260医院妇产科