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【摘要】 目的 探讨多胎妊娠分娩时机及分娩方式对围产儿的存活及预后的影响。方法 回顾性分析余干县妇幼保健院2004年1月至2008年12月收治的226例多胎妊娠分娩时机及分娩方式与围产儿存活及预后的关系。结果 对于胎龄<34周的围产儿，其死产、窒息率、早期死亡率明显高于胎龄≥34周者，两者相比差异有统计学意义(P<0.05);而胎龄≥34周的剖宫产围产儿窒息率、死亡率与阴道分娩者相比，前者差异有统计学意义(P<0.05)，后者差异无统计学意义(P>0.05);阴道分娩者中，胎位为臀/臀、臀/头位者，其围产儿窒息率、死亡率均明显高于胎位为头/头、头/臀位者，两者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 合理选择多胎妊娠分娩时机和分娩方式，对降低新生儿窒息率，提高围产儿生存率有着重要的临床意义。
【关键词】 多胎妊娠;分娩时机;分娩方式;胎位;发生率
近年来，由于现代助孕技术及促排卵药物的应用，使多胎妊娠的发生率有了明显的提高。多胎妊娠的早产率、难产率、合并妊娠高血压综合征、产后出血及围产儿死亡率均明显高于单胎妊娠。如何处理多胎妊娠，降低围产儿病死率及其预后，已成为产科工作者面临的重要课题之一。本文现就余干县妇幼保健院2004年1月至2008年12月期间分娩的226例多胎妊娠的资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2008年12月，余干县妇幼保健院共分娩孕产妇21 572例。多胎妊娠226例，发生率为1.05%，略低于文献报道[1]。其中双胎妊娠224例，三胎妊娠2例。孕产妇年龄为17～43岁，平均(25.7±4.57)岁。初产妇88例，占38.9%;经产妇138例，占61.1%;早产64例，足月产162例。胎膜早破孕产妇108例，其中胎膜早破至早产50例。新生儿窒息71例，围产儿死亡36例。
1.2 多胎妊娠胎位类型 头/头位 156例，占69.0%;头/臀位30例，占13.3%;臀/臀位21例，占9.3%;臀/头位10例，占4.4%;横/横位3例，占1.3%;头/横位2例，占0.9%;横/头位1例，臀/横位1例，臀/臀/臀位1例，头/臀/头位1例，各占0.5%。其中第一胎胎位不正占15.9%，第二胎胎位不正占26.1%，与臂先露有关者占34.7%。
1.3 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2.1 多胎妊娠分娩时机与围产儿预后的关系 见表1。 表1 妊娠孕周与围产儿预后的关系如表1示：226例多胎妊娠孕妇中，早产64例(双胎63例，三胞胎1例)，早产率为28.3%;早产围产儿死亡31例，死亡率为24.0%。足月妊娠162例(双胎161例，三胞胎1例)，足月围产儿死亡5例，死亡率为1.5%。足月围产儿死亡率与早产儿相比，两者差异有统计学意义(P<0.01)。226例多胎妊娠围产儿454例中，<2 500 g低体重儿121例，占26.7%;≥2 500 g正常体重儿331例，占73.3%;无巨大儿发生。
对胎龄<34周的围产儿，其死产率、窒息率、早期死亡率分别为3.1%、56.3%、56.3%;胎龄≥34周的围产儿，其死产率、窒息率、早期死亡率分别为0.7%、12.6%、2.6%;两者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 多胎妊娠分娩方式与新生儿窒息、围产儿死亡率的关系 见表2。表2 不同分娩方式对新生儿窒息、围产儿死亡率的影响如表2所示，<34周的多胎妊娠孕妇16例中，剖宫产2例(均为早破水，初产、胎位分别为横/横位、臀/臀位而急诊入院剖宫产)，阴道分娩14例;围产儿32例中，体重<2 500 g者31例(极低体重10例)，≥2 500 g者1例;围产儿死亡2例(剖宫产围产儿早期死亡1例，阴道分娩早期死亡17例)，围产儿死亡率高达62.5%;新生儿窒息17例(死胎1例除外)，剖宫产儿发生率为25.0%，阴道分娩儿发生率为59.3%，两者相比，差异显著(P<0.05)。≥34周的多胎妊娠孕妇210例中，剖宫产74例，剖宫产围产儿168例，其中1 min Apgar评分<7分者8例，占4.8%;围产儿死亡3例，均为早期死亡(1例为畸形儿，2例早产，横/横位剖宫产儿)，占1.8%;经阴道分娩136例(134例双胞胎，2例三胞胎)，围产儿454例中，1 min Apgar评分<7者，43例(2例死胎除外)，占17.1%;围产儿死亡13例中，死产及早期死亡围产儿占4.4%。比较围产儿窒息率，剖宫产组明显低于阴道分娩组(P<0.05);而围产儿死亡率，剖宫产组与阴道分娩组两者差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 阴道分娩围产儿胎位与围产儿死亡的关系 见表3。如表3所示：除3例死胎外，头/头、头/臀位围产儿256例中，死产2例，新生儿早期死亡15例，围产儿死亡率占6.6%;而臀/臀、臀/头位围产儿死亡率占40.0%;头/臀/头位三胞胎围产儿死亡率占33.3%;臀/臀/臀位三胞胎围产儿死亡率高达100%。比较头/头位、头/臀位与臀/臀、臀/头位阴道分娩围产儿死亡率，两者差异有统计学意义(P<0.05)。表3 多胎妊娠阴道分娩者胎位与围产儿死亡关系
3 讨论
3.1 重视产前检查，加强孕期监护，防治并发症 多胎妊娠属高危妊娠，妊娠期和分娩期并发症多，尤以早产、胎膜早破、胎位不正、重度妊高征等多见。本组多胎资料显示：早产发生率达28.3%;早产围产儿死亡率为24%，占围产儿死亡总数的86.1%。因此，早产是多胎妊娠围产儿死亡的重要原因之一。而早产的发生与胎膜早破的高发生率密切相关。本组资料显示：多胎妊娠胎膜早破发生率为47.9%，其中胎膜早破至早产的发生率为78.1%，与有关文献报道结果相似[2]。另外，本组资料还显示：多胎妊娠胎位不正发生率总计为42.0%，与臀位先露有关者围产儿占34.7%。而胎位不正，易诱发胎膜早破。故加强孕期保健就显得尤为重要。而产前检查是做好孕期保健的重要手段。Meis等[3]认为：缺乏或不正当的产前检查，可能会增加早产率。只有重视产前检查，加强孕期监护，及时发现并发症，及时处理，才能降低早产率，提高围产儿的存活率。
3.2 多胎妊娠分娩方式的选择和处理 多胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除积极防治妊娠期各种并发症外，分娩方式的选择和处理尤为重要。应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科并发症等因素综合考虑[4]。尤其以胎儿体重和胎位最为重要。本组多胎资料显示：早产儿、低体重儿围产期死亡率明显高于足月正常体重儿;非头/头位、头/臀位的多胎妊娠，阴道分娩围产儿死亡率明显高于头/头、头/臀位。而三胎妊娠中，臀/臀/臀位阴道分娩围产儿死亡率高达100%。因此，对胎龄<34周，尤其是≤32周或体重<1 500 g的多胎妊娠，因围产儿死亡率高，加上基层医院条件差，宜阴道分娩。对胎龄≥34周或胎儿体重>2 000 g者，双胎胎位为非头/头、头/臀位者，宜剖宫产终止妊娠[5]，以降低新生儿窒息率及死亡率。对胎儿体重接近或超过3 000 g的多胎妊娠，尤宜剖宫产终止妊娠[6]。对胎龄≥34周的三胞胎或以上的妊娠，估计胎儿体重在1 500 g以上者，应在促胎肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖宫产指征，同时做好新生儿的救护工作，必要时转入有条件的专科医院治疗。对于胎龄在32～34周的多胎妊娠，漆洪波等认为，新生儿存活力较高，宜选择剖宫产终止妊娠[7]。
总之，合理选择多胎妊娠的分娩时机及分娩方式，对降低新生儿的窒息率，提高围产儿生存率有着重要的临床意义。
【参考文献】
1 窦同双.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999,203-212.
2 杨竹,漆洪波,胡丽娜，等.双胎伴胎膜早破36例临床分析.实用妇产科杂志，2001，17(6)：351-352.
3 Meis PT,Michielutte R,Peters TJ,et al.Factors associated with preterm birth in Cardiff,Wales II.Indicated and spontaneous preterm birth.Am J Obstet Gynecol,1994,173(2):597.
4 王德智,乔厐,高蒿.多胎妊娠诊断与治疗的新进展.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(2)：120.
5 曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2004,452-454.
6 姚天一.多胎妊娠的分娩时机及分娩方式选择.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(2)：77-78.
7 漆洪波,李燕.双胎妊娠致梗阻性难产的预防.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(2)：92- 93.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：335100 江西，余干县妇幼保健院