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【关键词】 卵巢肿瘤;复发;二次肿瘤减灭术;生存期
卵巢癌是致死率最高的妇科恶性肿瘤。目前在最大限度的肿瘤细胞减灭术的基础上辅以紫杉醇加铂类联合化疗，70%～80%的卵巢癌患者能获得临床缓解，然而80%～85%的患者终将复发，且大多数发生在初次治疗后的2年内[1～3]。复发是目前卵巢癌治疗的难点之一。近年，二次肿瘤细胞减灭术(secondary cytoreductive surgery，SCRS)逐渐应用于复发性卵巢癌治疗中，然而，SCRS对难治性与复发性卵巢癌是否有治疗价值尚有争议。本文对难治性与复发性卵巢癌的概念和SCRS的类型、适应证、临床意义及其影响因素做一综述。
1 难治性与复发性卵巢癌的分类
目前，国际上广义的复发性卵巢癌分为复发和未控。美国妇科肿瘤学组(GOG)建议分为四型：(1)化疗敏感型：对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解，在停止化疗后6个月以上复发;(2)化疗耐药型：对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解，但停止化疗后6个月内复发;(3)持续性卵巢癌：对初期以铂类药物为基础的化疗有反应或明显反应，但进一步检查有残余病灶，如二次探查术阳性;(4)难治性卵巢癌：以铂类药物为基础的化疗无效，包括治疗中病情稳定或进展。在众多研究和临床实践中，常把后三型的患者归为一组，与铂类敏感的患者分开，称为耐药性或难治性卵巢癌。明确难治性与复发性卵巢癌的分类对制订治疗方案以及客观地评价不同单位的治疗疗效非常重要。
2 二次肿瘤细胞减灭术
2.1 目的 复发性卵巢癌的手术治疗原则是姑息而不是根治，改善症状、延长生存期、提高生活质量、提高残余病灶对术后放化疗的敏感性是再次手术治疗的主要目的，因此复发性卵巢癌的手术主要用于以下几个方面：(1)解除肠梗阻;(2)缓解复发性卵巢癌腹水征;(3)切除孤立的复发灶;(4)切除病灶解除肿瘤局部压迫症状[4]。
2.2 类型 SCRS的类型有[5]：(1)由于病情发展而再手术。在首次肿瘤细胞减灭术后一线化疗期间，肿瘤进展。(2)二次探查时发现阳性病灶再切除。临床上无复发迹象，但在二次探查术发现有可以切除的病灶。(3)复发者再手术。在首次肿瘤细胞减灭术和完成化疗后临床出现明显的复发。(4)经过诱导化疗者再手术或分次手术，即初次手术时肿瘤固定或广泛浸润未能切除，术后经3～4周期化疗肿瘤缩小，与周围器官黏连松解，可再次手术切除。
2.3 适应证 并非所有的复发性卵巢癌均适合再次手术，对复发性卵巢癌实施SCRS有一定指征，只有掌握指征经过筛选后施行才可能给患者带来益处。综合近几年的文献认为以下情况可适合行SCRS：(1)铂类化疗敏感型患者，即初次化疗后的无疾病间期至少>6个月。(2)单一复发病灶或多发病灶估计可切净者。(3)无不可切除的腹腔外或肝转移病灶。(4)全身状况良好，可耐受手术。(5)患者及家属充分知情并同意[6]。对难治性卵巢癌，应根据患者的具体情况，权衡手术和化疗的利弊。复发卵巢癌的SCRS应该使肿瘤残余灶≤0.5 cm。对于无瘤间期≥6个月的单个复发癌灶，无瘤间期≥12个月的多个复发癌灶，以及无瘤间期≥30个月的弥漫癌灶应该进行二次肿瘤细胞减灭术;对于无瘤间期为6～12个月的弥漫性复发卵巢癌不建议行二次肿瘤细胞减灭术;对于无瘤间期为6～12个月的多个复发癌灶，以及无瘤间期为13～30个月的弥漫性复发卵巢癌可以根据具体情况考虑行SCRS[7]。
3 临床意义
复发性卵巢癌的治疗应采取综合治疗，在缺乏二线化疗药物的情况下行SCRS，对提高患者生存率意义不大。但随着一些有效的二线化疗药物的出现，使得越来越多的学者支持对复发性卵巢癌尽量行SCRS，术后加以二线化疗。成功的SCRS后结合积极有效的多个疗程二线化疗，有可能是延长卵巢癌铂类耐药以及复发患者二次治疗后生存期的有效途径。SCRS在提高患者的生存率及延长生存期方面有多大作用，文献报道差异较大[8～10]。Gronlund等[11]认为：(1)经顺铂(DDP)联合紫杉醇一线化疗后二次探查中发现仍有较大病灶(≥1 cm)者，死亡的危险较镜下微小肿瘤者高3倍;(2)若SCRS能将大块病灶减灭至很小，则死亡危险性明显下降;(3)镜下可见的微小瘤灶无论是SCRS后达到者还是二次探查发现者其生存率并无差异。Munkarah等[12]报道25例首次治疗后平均37.6个月临床复发行SCRS病例，其中28%残癌>2 cm，72%残癌≤2 cm，结果发现SCRS后的生存时间与术后残癌大小有关，残癌>2 cm者和<2 cm者的平均生存时间分别为25.1个月和56.9个月，两组比较有差异有统计学意义。Zang等[13]对60例行SCRS的病例进行分析，23例患者残余肿瘤≤1 cm，37例患者残余肿瘤>1 cm，其中位生存期分别为18个月和13个月，两组比较差异有统计学意义。
Tebes等[14]回顾总结了85例进行SCRS的复发性卵巢癌患者，发现残留肿瘤<1 cm的患者的中位生存期(30个月)明显高于残留肿瘤≥1cm的患者(17个月)，差异有统计学意义。Chi等[15]研究显示，对顺铂(DDP)敏感的初次手术不能达到理想效果者(残余肿瘤直径>0.5 cm)，术后用DDP及环磷酰胺(CTX)化疗3个疗程，然后行SCRS，患者的平均生存期，残余肿瘤≤0.5 cm者为56个月;>0.5 cm 者为27个月，二组比较差异有显著意义。上述研究结果表明SCRS特别是达到理想的SCRS，可延长生存期，提高生存率，具有积极的临床意义。
因此复发性卵巢癌一旦发现应尽早行理想的SCRS，尽最大努力切除肉眼可见的复发灶，术后残留肿瘤越小预后越好。但并非所有患者都适合手术治疗，由于复发性卵巢癌有过手术史，存在盆腹腔广泛的黏连，复发常累及肠道、盆底腹膜、肝脏、腹膜后淋巴结等，给手术操作带来困难，难以达到理想的细胞减灭术，且容易造成脏器损伤和出血较多，患者的一般状况能否耐受手术，也需慎重考虑。因此术前要综合评估患者，对患者情况不允许或估计难以达到理想的细胞减灭术者，可先进行几个疗程的化疗或放疗使肿瘤缩小或局限，易于切除。Helm等[16]应用顺铂或丝裂霉素行腹腔内热灌注化疗后再行SCRS，取得良好的反应和耐受性，但这种方法还需要大规模随机试验进一步证实。
4 疗效的影响因素
影响SCRS疗效的主要相关因素有：(1)初次化疗后的无疾病间期，此间期越长，术后的生存期亦越长。(2)初次肿瘤细胞减灭术的理想程度亦显著地影响了SCRS后的生存期。(3)SCRS的理想程度是最重要的与生存相关的因素，残余灶越小预后越好，当残余灶<1 cm时认为达到理想减灭，术后无肉眼残留者疗效最佳。SCRS时肠道切除的概率较高，据文献报道，结肠切除的概率为20%～51%，小肠切除的几率为6%～21%，另外，部分患者还需行肠道造口术[14]。
影响二次手术的许多研究效果不一，文献报道差异亦较大。有学者指出肿瘤的生物学行为，如分期、病理分级等均与治疗效果有关，而不仅是SCRS的理想程度。综合文献[17，18]SCRS对复发性卵巢癌患者的利弊影响，可归纳如下几个方面：(1)术前先期化疗有效者对患者有利，无效者不能改善生存期;(2)能完全切除病灶或将病灶减灭至微小残存者对患者有利;(3)复发者间隔时间越长(≥1年)，手术后延长患者生存期的可能性越大，反之则效果甚微;(4)年轻及身体状况好的患者手术效果好;(5)手术达不到理想的标准对患者弊大于利，残余肿瘤较大(≥2 cm)者不能延长患者生存期;(6)重要器官转移者如肝实质、肾、肺大块转移灶、主动脉旁、下腔静脉及肾静脉周围大片固定病灶、膈下大片病灶、小肠系膜根部固定病灶及大面积弥漫性或粟粒样盆腹腔病灶者，术后不能延长患者的生存期。故建议后两种情况者应果断放弃二次肿瘤细胞减灭术。
综上所述，复发性卵巢癌的治疗应根据循证医学的原则对患者实施个体化、分层的综合治疗。二次肿瘤细胞减灭术能否使患者真正受益，主要取决于术前对患者的正确评估、术式的正确选择，可根据患者不同情况采取不同的手术方式与手术范围。对于铂敏感型复发性卵巢癌再次治疗有较好的效果，应积极采取化疗和(或)手术等治疗，以期延长患者的生存期;而对于铂耐药和难治性卵巢癌则应更多地考虑到患者的生存质量和各种治疗的不良反应。
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(本文编辑：宋 青)
作者单位：271000 山东，泰安市第一人民医院妇产科