点击显示 收起
【摘要】 目的 对剖宫产术后发生寒战的原因分析并探讨其护理对策。方法 将428例剖宫产产妇随机分为研究组(220例)和对照组(208例)，研究组在寒战发生前采用术前心理护理、术中保温、胎儿娩出后心理安慰、环境温度的控制等护理干预，对照组在寒战发生后予以相应护理，比较两组剖宫产产妇的寒战发生率和发生程度的变化。结果 与对照组相比：研究组在胎儿娩出前、娩出后的寒战发生率及发生程度均显著下降(P<0.01)。结论 早期护理干预对防止剖宫产术后发生寒战收到良好效果。
【关键词】 剖宫产术;寒战，原因分析;护理对策
剖宫产术后寒战是指产妇术后出现不随意的肌肉收缩，主观感到冷，客观检查体温低，四肢皮温下降明显，造成机体耗氧量增加，呼吸、循环系统负担增大的一组临床症候群。本研究对428例剖宫产产妇进行观察，分析剖宫产术引发寒战的相关因素，并针对病因采取不同的早期护理干预，使术后寒战发生率及发生程度明显降低。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2008年8月至2009年3月本院428例剖宫产产妇作为研究对象，采用随机方法分成A组(研究组)220例和B组(对照组)208例，两组在年龄、孕龄、手术时间、出血量、胎儿大小等方面比较差异均无统计学意义。其中急诊手术160例，择期手术268例。年龄(25.5±7.7)岁，体重(65.2±8.9)kg，全部病例均无心血管疾病及其他合并症。麻醉方式均为持续硬膜外麻醉，手术时间30～60 min，术中出血100～500 ml，术中输液500～1 250 ml，尿量100～500 ml。术后根据产妇主观意愿随机选择镇痛泵镇痛。
1.2 方法 (1)全部病例均采用连续心电监护(血压、心电图、脉搏、氧饱和度)监测生命体征，观察寒战出现时间及程度。根据美国麻醉医师协会寒战分级标准评价产妇的寒战程度。(2)A组产妇剖宫产术前1 h左右责任制助产士对其讲解术前准备的目的及注意事项，剖宫产手术经过、麻醉的位置及术后镇痛的原理，并建议其去产休病房询问同组同类手术术后恢复情况。然后由责任制助产士完成术前准备，送手术室，途中加被保温，手术室内加红外线取暖器一只，室温控制在24 ℃～26 ℃。预备输入液体及腹腔冲洗液均预温至37 ℃。麻醉穿刺完成后加被保温，特别注意手足等肢体末端的保温。同时与产妇交流对新生儿的期望，胎儿娩出后巡回护士在胸部以上、大腿以下加被保温，助产士说些积极的语言，并尽快包裹好新生儿与产妇肌肤接触。若出现轻微寒战即告知产妇属正常现象，不必惊慌。同时陪伴产妇做完手术。平车的油布改用垫被加棉护理垫。产妇术后回病房途中注意双肩、手脚的保温，产休病房室温控制在22 ℃～24 ℃。回病房产妇连人带被一起搬动，再加盖被一条，同时与家属交代术后的注意事项及可能发生寒战现象。B组在寒战出现后给予针对性的治疗和护理，对所有产妇术后除基础护理外，进行保暖，控制输液速度、心理护理、腹部加压沙袋4 h等护理措施，观察早期的护理干预在防止剖宫产术后寒战中的意义。
1.3 统计学外理 采用SPPSS 12.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 寒战发生率与出现的时间 428例产妇中，有227例出现寒战，总发生率为53.04%;其中A组87例占38.33%，B组140例占61.67%，发生率组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。寒战开始时间为硬膜外注药后15～70 min，其中发生于胎儿娩出前28例，占12.33%，余199例均发生在胎儿娩出后，占87.67%，寒战发生的高峰在胎儿娩出后15～50 min(表1)。表1 两组寒战率发生情况
2.2 寒战程度情况 按美国麻醉医师协会分级标准对术后进行寒战评估，双上肢有轻度肌肉颤动为Ⅰ级寒战，四肢及全身肌肉均有颤动为Ⅱ级寒战，由此判断寒战程度(表2)。表2 两组寒战程度不同情况
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 麻醉因素[1] 硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5 ℃时，则开始发生寒战。另外，某些麻醉药物可使骨骼肌产热大大减少，血管扩张，散热增加。麻醉后产热增加，体温调节中枢为保持恒定的温度，主要通过骨骼肌收缩以增加热能的产生来加以调节。但阻滞区的骨骼肌已丧失收缩产热能力，只有非阻滞区骨骼肌产生收缩，因此也会出现寒战的现象。
3.1.2 环境因素 手术室及病室温度偏低。尤其在冬季夜间急诊手术，有文献报道，冬春季节硬膜外麻醉后寒战发生率达72.5%，而夏秋季节为27.5%，说明季节变化与寒战发生率有密切关系。手术室温度一般为20 ℃～22 ℃，与体温之间温差大，加之麻醉床，被服寒冷，消毒面积过大，促使寒战发生[2]。
3.1.3 治疗因素 随着胎儿、胎盘、羊水娩出后，腹腔压力骤然下降，内脏血管扩张而散热增多，促使寒战更容易发生，程度加重，两组研究结果显示胎儿娩出后(199例)比娩出前(28例)更容易发生寒战。另外，手术过程中长时间暴露体腔，大量的冷盐水反复冲洗腹腔及术中快速输注冷液体，应用低温湿敷料垫，都可促使肌体散热增加，诱发寒战[3]。
3.1.4 心理和社会因素 产妇因害怕手术、疼痛、出血对环境陌生及担心新生儿健康等心理因素，使血液重新分配，周围血管收缩，影响回心血量和微循环，从而导致寒战的发生。
3.1.5 其他 如体位的搬动，生男生女的不如意，做新生儿早吸吮时间过长或暴露面积过大等。
3.2 护理对策
3.2.1 减少热量散失 在手术中注意保暖，如术前加盖棉被，术中用温盐水(37 ℃)敷料，用温盐水冲洗腹腔，创面，减少冷刺激，冬春季采用输入预热37 ℃液体。有报道示，使用加温至37 ℃的静脉液体，血制品，灌注液可有助于保持正常体温[4]。本研究A组采取保温措施后寒战发生率下降至38.33%，吸入氧气时对吸入气体进行加温和湿化。
3.2.2 胎儿、胎盘、羊水娩出后的护理 胎儿娩出后是术后寒战高发阶段，因此采用基础护理加心理护理双重护理模式，首先对产妇非手术部位加盖被保温，同时除必要的术野暴露尽量减少身体裸露面积，针对术前了解产妇的心理期盼，在胎儿娩出后告知，如“恭喜您，您的孩子非常健康”，“手术很顺利，出血很少”等积极的语言，新生儿包裹好后让产妇看，亲亲自己的宝宝，让产妇在最短时间内感受母亲角色，经过上述积极处理后，胎儿娩出后产妇发生寒战79例，其中60例停留在Ⅰ级寒战，寒战发生率及程度均降低。
3.2.3 保持环境温度 适宜手术室温度适当提高至24 ℃～26 ℃(不超过28℃)[5]，湿度60%～70%，室内配置一些保温加温装置，A组产妇手术间配红外线取暖器，在发生寒战227例中占38.33%。尽量缩短产妇返病房途中时间，注意途中保暖，病房温度22 ℃～24 ℃与手术室温差控制在3 ℃以内最佳，搬动时注意保暖。
3.2.4 心理护理 做好产前宣教工作，提倡阴道分娩，降低因社会因素的择期剖宫产。做好术前宣教及指导术中、术后的注意事项，包括害怕疼痛予麻醉镇痛的方法选择，同类手术产妇的自身宣传，消除产妇紧张、焦虑心理，使产妇能积极配合手术，本研究中发生Ⅱ级寒战A、B组之比1∶4.68，使寒战发生程度明显降低。同时医护人员要做到操作熟练，轻柔，工作态度端正，尊重产妇，使产妇产生安全信任感。
3.2.5 对症处理 术后寒战严重者可酌情用药，如曲马朵、阿托品、地塞米松等，疗效较满意，曲马朵抑制脊髓与5-羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取，使脊髓突触小体与5-羟色胺浓度增高，从而抑制寒战发生[6]，具有安全性高，镇静作用弱及镇痛的特点，吸氧，寒战能使血糖升高，心率、心律也出现相应变化，耗氧量增加，如果氧供不足，就很容易出现低氧血症，给予低流量(2 L/min)持续吸氧，能够改善寒战程度。
3.2.6 做好家属的解释工作 配合寒战的护理，实践证明，在寒战发生后家属的配合能有效地阻止Ⅱ级寒战的发生。剖宫产是产科最常见的手术，20世纪90年代以后由于各种仪器监测及保障母婴安全剖宫产率逐年增高，随着剖宫产技术的提高，并发症下降，对剖宫产的护理要求相应的增高。为减少剖宫产术后寒战发生率和尽快解除术后寒战的症状，减轻产妇的痛苦，针对寒战发生的原因，积极采取相应的护理措施，本研究采取早期护理干预对防止剖宫产术后发生寒战收到良好的效果。
【参考文献】
1 张淑月，朱君宇，彭延增.术中低体温对患者麻醉恢复期的影响及护理干预.中华护理杂志，2003，38(3)：176-178.
2 唐小平，刘疆东.剖宫产产妇硬膜外麻醉时寒战的预防及处理.中国现代临床医学杂志，2006，4(2)：127.
3 许力，赵晶.术中保温对患者核心体温的影响.中华外科杂志，2004，12(16)：1010.
4 刘庆兰，宋红.手术中低体温对患者的影响及其护理措施.中华临床医药，2003，4(1)：92.
5 张菊.剖宫产术后寒战的相关因素分析及护理.中国实用护理杂志，2007，23(3)：30-31.
6 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.北京：人民卫生出版社，2004,219.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：311200 浙江，杭州市萧山区中医院外Ⅰ科