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【关键词】 宫内节育器;子宫穿孔;治疗
施行取宫内节育器，是育龄妇女采用的一项避孕节育措施。它具有安全、简便、经济、有效、可逆的优点。但由于90%不在直视下操作，当子宫位置、大小软硬度变化时，操作者稍有不慎，容易发生子宫穿孔[1]。如不及时处理，会导致生命危险，为了提高其置取有效率，做好计划生育学前管理工作，现将15例子宫穿孔病例进行分析探讨并提出预防方案。
1 临床资料
(1)子宫穿孔的种类：放置宫内节育器9例(均
为哺乳期，其中1例为剖宫产6个月以上)取器6例，(分别为剖宫产6个月～1年2例，绝经后5年1例，哺乳期1例)。(2)穿孔的性质：单纯性穿孔11例，合并宫颈撕裂伤2例，盆腔血肿1例，膀胱损伤1例，残留部分节育器1例。(3)子宫位置：前倾子宫明显者占9例，中位水平子宫占3例，后位子宫占3例。(4)穿孔的位置：5例剖腹探查，均在右侧，分析与正常子宫右旋位置和操作者大多用右手有关。(5)造成穿孔的器械：探针8例，宫颈扩张器3例，放环器2例，取钩1例，卵巢钳1例。(6)哺乳期子宫穿孔：共9例，置器前手术中发生穿孔5例，为探针探测宫腔。1例用宫颈扩张器用力太猛，2例在推器时发生穿孔。分析：哺乳期子宫质地软，宫腔较大，再者与哺乳时间过长子宫偏小有关。
2 临床表现
(1)内出血：出血的多少与子宫穿孔的部分，损伤面的大小有直接关系。内出血>100 ml时有2例有不同程度下腹痛、反跳痛。患者可表现为乏力、出虚汗、腹肌紧张，2例出血在50～100 ml，表现为下腹痛、反跳痛，1例内出血<50 ml，无明显症状和体征，2例部分节育器残留宫腔内腹疼痛最为明显，可见阴道流血。(2)处理方法：5例行剖腹探查，手术见内出血较少，出血停止，洞口有凝血块堵塞，2例部分节育器残留者在超声治疗下行剖腹取出，其余8例均施行保守治疗，均痊愈出院。以上总结，一旦子宫穿孔，应立即停止操作，按摩子宫，严密观察患者生命体征，如怀疑出血量大、穿孔面较大者应立即用超声协助检查经确诊后再行修补手术，但在实践操作过程中保守治疗也是可取法之一。
3 讨论
(1)重视术前妇科“内诊”。置取宫内节育器全凭手感操作，手术并不复杂，但内诊正确，准确性很关键。对初学者来说往往检查不认真，掌握不正确的子宫位置、大小都是造成子宫穿孔的原因。(2)根据宫腔大小，宫颈软硬度及宫口松紧度选择正确的宫内节育器对哺乳期妇女首选宫形器和MLCu250。对带器妊娠者，可换MLCu250或TCu220c，对脱环者可换MLCu250或TCu220c，对出血疼痛取出者，以宫形器或MLCu250为佳。(3)术中纠正子宫位置：对过度前倾的子宫，可让助手轻压患者小腹部，右手缓慢持探针应遵循子宫腔方向进退，较容易测量出子宫大小，以及宫内节育器的位置。或者术者左手持宫颈钳并钳住宫颈前唇，用力向外牵拉，子宫倾屈度偏向得到改善。前屈明显可用宫颈钳宫颈后唇向外牵拉纠正。在操作的过程中，左手负责固定和纠正调节子宫位置，右手负责操作，两手并用，相互协调配合，任何一只手都不能离开[1]。(4)哺乳期子宫穿孔：对哺乳期置器应更加谨慎，操作动作要轻、稳、如空腔>9.0 cm，或<5.0 cm都不适应选择其避孕，产后哺乳期子宫、质软、腔大、有瘢痕，宫颈扩张器使用时更要轻，遵循之不能用力猛推。(5)绝经期应及时取器，绝经6个月～1年都应及时取器，取器难度太大时，应在超声辅助检查下进行，因绝经期卵巢功能减退，激素水平下降，导致子宫萎缩，宫颈坚硬，手术前1周口服尼尔醇5 mg或阴道放入卡分甲脂栓来改变宫颈硬度和松弛宫口，术前宫口能顺利通过探针和4～5号宫颈扩张器，再取以防断裂、残留。在取器过程中更应动作要轻，器出宫颈口时要力均匀，不能过猛。残留在宫腔的节育器应行剖腹取出。生殖器畸形，如子宫纵隔，双角子宫，双子宫均为置器禁忌证，应属其采取其他避孕方法。总结以上经验，进一步来减少子宫穿孔的发生。
【参考文献】
1 张俊发.计划生育手术所致子宫穿孔的经验教训(附31例分析).现代医学，1983，11：32.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：810500 青海，互助县互助计划生育技术服务站