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【摘要】 目的 分析头位难产的初产妇其产程图对临床的指导意义。方法 从番禺区市桥医院妇产科2005年5月至2008年12月收治病例中抽取500例头位产进行了临床观察，并对异常产程曲线的主要原因及其处理分析。结果 500例产妇中有210例产程延长。产妇精神心理因素、骨盆大小、产力、胎头方位和胎儿体重的综合关系是引起产程曲线延长的主要原因，经及时处理后76例自然分娩，82例助产分娩(侧切加胎头吸引术)，52例剖宫产。结论 产程图为正确果断处理异常产程提供依据，从而减少产科并发症，降低滞产率和婴儿围产期发病率及死亡率。
【关键词】 初产妇;头位难产;产程图
Reasons and treatments of abnormal partogram in primipara’ dystocia of cephalic presentation
CHEN Xiao-yun， LIAO Yi-qing.Department of Gynecology and Obstetrics，Shiqiao Hospital of Panyu，Panyu 511400，China
Objective To investigate clinical significance of partogram when primipara was suffered from dystocia of cephalic presentation.Methods There were 500 cases of head birth who were selected at random and accepted clinical observation during one year in our department of gynecology and obstetrics.Reasons and treatments of abnormal partogram were analyzed.Results There were 210 cases whose birth process was prolonged in 500 cases.Psychological factor of primipara，size of pelvis，factor of labor，fetal position and size of fetus were reasons of prolonged birth process.Through treatment in time，76 cases were spontaneous dilivery，82 cases could diliver through perineum incision and application of vacuum extraction，and 52 cases were uterine-incision dilivery.Conclusion If partogram was judged correctly，partogram would provide directions of theory to deal with abnormal birth process，which would decrease complication of obstetrics，degrade rates of protracted labor，infants’ perinatal morbidity rates and mortality rates.
[Key words] primipara;dystocia of cephalic presentation;partogram
近年来由于妇幼保健工作的健全，临床上胎位性难产(臀位、横位)因发现得早能得到及时有效处理，而头位难产往往需进入产程后观察一段时间才能发现，故头位产已成为产科中一个突出问题，也是关系到母婴健康的重大课题，产程图在头位难产的诊断及处理中有着十分重要的意义[1～6]。现从广州市番禺区市桥医院2005年5月至2008年12月抽取500例初产妇头位产产程图曲线回顾性分析如下。
1 对象与方法
1.1 观察对象 妊娠37周以上，单胎、头位、婴儿出生体重在2 500 g以上的产妇500例。分为三组：第一组296例，为自然分娩组;第二组131例，为助产组(侧切加胎头吸引术);第三组73例，为剖宫产组。
1.2 方法 所用产程曲线，以《中国妇女产程的研究》[7]为依据，判断产程延长的数据及鉴别难产的指标均以乐杰《妇产科学》为依据。如表1所示。以上三组为对象，研究了发生异常产程图的主要原因及处理方法;在活跃期分别采用人工破膜或催产素引产，并对处理前后的效果做比较对异常产程图的指标进行探讨。
2 结果
2.1 产程延长率 见表2。表1 宫颈扩张程度与最大时限数值 表2 三组产程延长率
2.2 骨盆测量与宫缩乏力 三组进入第一产程以后全部做骨盆内测量。骨盆狭窄者分别占各组总数的23%、58%、73%，差异有显著统计学意义(P<0.01)，宫缩乏力分别占各组总数的13.9%、33.6%、23.5%。
2.3 产程延长与骨盆的关系 见表3。
2.4 婴儿体重与胎头方位 见表4。 在活跃期经过处理后，分娩时做阴道检查，胎头方位仍为不正者，第一组为2%，第二组为43%，第三组为76%，差异有显著统计学意义(P<0.01)。
2.5 处理效果的对比 活跃期宫颈扩张率的最大界限数值为0.87 cm/h对三组进入活跃期4h产程延长者，分别给予人工破膜或同时使用催产素。表5中，平均宫颈扩张率和胎头下降率处理前后对比。自然分娩组进展显著，助产组次之，差异有统计学意义(P<0.01)。剖宫产组平均宫颈扩张率和胎头下降率处理前极为低下，分别为0.44 cm/h、0.076 cm/h，处理后进展甚微及至0。
2.6 处理后至宫口开全的平均时间 见表6。 经统计人工破膜在最大倾斜阶段进行子宫口扩张4～6 cm 时较多，占70%。
3 讨论
3.1 产程图曲线异常原因的探讨 资料中三组产程曲线的延长率，自然分娩组较低，助产组较高，剖宫产组最高接近100%，三组间差异是极为明显的，三组的骨盆狭窄者分别占各组的23%、58%、73%，表3 产程延长与骨盆的关系 (例)表4 婴儿体重与胎头方位 (例)表5 活跃期处理前后的宫颈扩张率和胎头下降率 (cm/h)表6 处理后至宫口开全的平均时间注：剖宫产组为处理后至剖宫产的平均时间与三组的产程曲线延长率25.6%、63.2%、71.2%成对应关系，可见骨盆狭窄与产程曲线延长相关性极强，骨盆狭率越高，产程曲线延长越高，同时助产和剖宫产率也愈高。产程延长的各阶段与骨盆入、中、出口各径线的对应关系，如表3所示，潜伏期延长骨盆入口狭窄占58%，加速阶段延长中骨盆狭窄占46.7%，最大倾斜阶段延长中骨盆狭窄占57.8%，减缓阶段延长骨盆出口狭窄占56.8%，第二产程延长骨盆出口狭窄70.3%，因此，潜伏期延长除子宫原发性宫缩乏力外，可提示骨盆入口狭窄;加速阶段和第二产程延长可提示骨盆出口狭窄。三组的宫缩乏力情况：自然分娩组的宫缩乏力多发生在潜伏期，多是原发性的，而助产组和剖宫产组的宫缩乏力多发生在活跃期，受骨盆的制约多是继发性的。经过处理分娩的胎头方位仍不正者三组各占2%、43%、76%。与三组产程曲线延长率25.6%、63.2%、71.2%成对应关系，提示胎头方位是一个可变因素，但经过处理未能改变者仍导致产程延长。婴儿的三组平均体重：自然分娩组与助产组婴儿平均出生体重无明显差异，而剖宫产组的体重较高。提示胎儿体重的增加使骨盆狭窄的矛盾更加突出。综上所述，骨盆、产力、胎头方位和胎儿体重的综合关系是引起产程曲线延长的主要原因。
3.2 产程曲线异常的处理 在棘下2 cm以下，潜伏期延长，如超过16 h尚未进入活跃期，应静注安定10 mg。休息后宫缩加强多能迅速进入活跃期。资料中只有1例因骨盆小、出口狭窄行剖宫产术，其余经处理均阴道分娩。最大倾斜阶段和减缓阶段延长，助产率高达63.5%、93%。该阶段延长提示将助产分娩，因此为预防和减轻婴儿宫内窘迫，防止第二产程胎头受压时间过长，应争取在宫口开全1 h即助产结束分娩。如胎头双顶径在棘下2 cm以下可行吸引术;双顶平棘或棘上，则宜行剖宫产，不需等2 h后再处理，否则会给母婴带来巨大损失。凡活跃期和第二产程出现两个梗阻(宫口扩张和胎头下降)或单一胎头下降梗阻者是剖宫产的指征。因宫颈水肿造成的宫颈扩张梗阻，切不可轻易行剖宫产手术。本组有8例阴道阿托品宫颈注射或利多卡因湿敷后，宫颈水肿消失，宫颈迅速扩张而正常分娩。本文对三组活跃期进展4 h，产程延长者200例，分别给予人工破膜或加用催产素。自然分娩组和助产组平均宫颈扩张率和胎头下降率处理前后对比差异显著，说明处理后宫颈扩张率如在1.45 cm/h以上、胎头下降率在1.13 cm/h以上可行阴道助产分娩。剖宫产组52例，处理前平均宫颈扩张率和胎头下降率分别为0.44 cm/h、0.076 cm/h处理后进展甚微小及至0。则宜行剖宫产术。在最大倾斜阶段给予人工破膜，自然分娩组平均1.13 h宫口开全，助产组平均2.82 h宫口开全，剖宫产组平均持续4.36 h手术。使用催产素后，自然分娩组和助产组均于4 h左右宫口开全，剖宫产组平均持续3.86 h手术。因此静点催产素只能观察4 h。梗阻时间平均4 h做剖宫产手术，本文有1例梗阻时间8 h，即使做了剖宫产手术，新生儿也因颅内出血而于第2天死亡。有3例骨盆出口狭窄，第一产程曲线无异常，其中1例宫口开全2.6 h，助产3次失败，于助产、剖宫产后，新生儿出现重度窒息。因此骨盆出口明显狭窄者不适合产程图试产。
【参考文献】
1 于芳，原玉杰，李晓华.产程图在头位难产中的应用.黑龙江医学，1999，(3)：41.
2 孙淑贞.头位性难产60例分析.河北医药，2005，27(3)：211.
3 凌萝达，顾美礼.难产，第2版.重庆：重庆出版社，2000，60-69.
4 沈利萍.258例头位难产的临床分析.广州医药，1996，27(3)：52-53.
5 张志敏.头位难产行剖宫产手术指征与时机探讨.现代中西医结合杂志，2004，13(3)：353.
6 邱洁.产程图在临床上的分析与应用.安微医药，2002，6(4)：44-45.
7 中国科学技术情况研究所.中国妇女产程的研究.北京：科学技术文献出版社，1980.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：511400 广东，广州市番禺区市桥医院妇产科