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【关键词】 子宫附件;蒂扭转;血小板增多
1 病历摘要
患者，63岁，已婚女性，农民，主因间断下腹痛1+年，检查发现“附件肿物1+年”，要求手术，于2008年11月28日入院。患者1+年前因间断下腹痛，自行在下腹扪及一拳头大小肿物，超声检查提示“附件囊肿”，曾先后在本地市级、省级医院住院准备手术，均因血小板增多症，未做手术。近1+年腹痛间断出现，劳累后加重，3天前因为下腹痛伴恶心、呕吐入住我院内科，考虑胃肠功能紊乱，不完全性肠梗阻?经过内科对症治疗后稍好转，超声及CT检查盆腔巨大肿物，考虑导致腹痛原因与盆腔肿物有关，转入妇科，自发病以来，无低热及消瘦史。既往史：13年前曾患“出血热”治愈。5+年前曾在河北省二院血液科确诊为原发性血小板增多症，一直服羟基脲0.25 g,2次/d治疗，PLT(1 300～2 000)×109/L。27岁结婚，孕3产3，52岁自然绝经，后无异常出血。查体：一般情况好，生命征平稳，心肺肝脾未及异常，下腹可触及一肿物，平脐，质中等，有压痛，右侧重，无反跳痛，不活动。妇科检查：老年型外阴，阴道畅，黏膜薄，分泌物量少，穹隆变浅，未及结节，宫颈无明显萎缩，无接触性出血，无举摆痛，肿物占据整个盆腔及下腹部，压痛，不活动，质中等，子宫体及双附件触诊不满意。
辅助检查：血常规：WBC 28.2×109/L，N 86.6%，PLT 1 037×109/L，尿蛋白(++)，血凝四项：TT 12.7 s(10～16s)，PT 15.6 s(11～15s)，APTT 43.2 s(23～35s)，FIB 4.82 g/L(2～4 g/L)。肝肾功能未见异常。X线胸透：慢性支气管炎。心电图：心肌缺血改变。彩超：盆腹腔囊性肿物约27 cm×30 cm，未见腹水，肝增大，胆囊增大，子宫增大。盆腔CT：卵巢巨大囊肿。入院诊断：(1)盆腔肿物：①卵巢囊肿?②卵巢癌?(2)原发性血小板增多症;(3)陈旧性脑梗死;(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病。给予抗生素治疗，继续羟基脲治疗，入院3天出现发热，一直有腹痛，不重，输液穿刺部位有硬结、红肿，即组织全院疑难病历讨论，考虑盆腔肿物有扭转、破裂、感染可能，宜手术袪除原发病，但考虑合并内科疾病，考虑患者病情复杂，风险大，出血和血栓均有可能发生，建议转往上级医院手术治疗，患者家属坚决要求本院手术治疗，向家属充分交代手术风险，经治疗患者一般情况稍好转，血象稍降，血小板稍有下降，肿瘤标志物：CA125 65.32 IU/ml(0～35 IU/ml)有升高，CEA、CA153、CA199、CA50均正常。再次组织全院病历讨论，考虑肿物良性可能性大，腹痛无好转，宜尽快手术治疗，患者患血小板增多症，凝血功能异常，备血，妇、外科联合施术。于2008年12月6日在全麻下行剖腹探查术。
术中所见：腹膜与肿瘤前壁紧密黏连，小心分离，探查肿物30 cm×30 cm×25 cm，表面紫褐色，与周围组织广泛黏连，因肿物张力大，吸出囊内液体约1 000 ml，继续分离肿物与腹壁、盆壁、肠管之黏连，游离肿物，见其为右侧卵巢囊肿，蒂扭转1周，呈暗紫色，有坏死，钳夹输卵管间质部及卵巢固有韧带，切下肿瘤，常规缝扎断端，查左附件充血，子宫稍大，表面无突起，术毕。剖示标本囊肿内为暗红色液体约2 500 ml，囊壁光滑，未见实性结构，送市医院病理检查。术后病理回报：单纯囊肿伴出血，并见大量炎细胞浸润，局部坏死。术后常规治疗，抗血小板治疗同前，术后8 h低分子肝素钙5 000 u肌注1周，术后1日腹部症状明显减轻，术后2日(12月8日)血常规：WBC 40.4×109/L，N 90.6%，RBC 4.86×1012/L，Hb 149 g/L，PLT 511×109/L，后出现胸闷、咳喘，不能平卧，考虑心功能不全，转内科给予扩冠、强心、利尿等对症治疗，术后8日(12月14日)WBC 28.9×109/L，N 89.2%，RBC 5.15×1012/L，Hb 152 g/L，PLT 534×109/L，切口愈合良好，于2009年12月16日病情好转出院。
2 讨论
卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转，好发于中等大、活动度好、瘤蒂较长的肿瘤，重心偏向一侧的肿瘤，发生扭转后，肿瘤可发生缺血坏死、破裂、继发感染，蒂部血栓脱落可栓塞至身体的重要器官或组织，引起严重并发症。原发性血小板增多症是骨髓增生性疾病，其特征为出血倾向及血栓形成，活化的血小板产生血栓素易引起血小板聚集和释放反应，而形成血栓，但血小板功能缺陷，黏附及聚集功能减退，故可引起出血，重要脏器有血栓形成及出血常为本病致死的主要原因。治疗以骨髓抑制剂为主。
本例卵巢囊肿发现1+年，间断下腹痛，入院前3天疼痛加重，术中见囊肿巨大约30 cm×30 cm×25 cm，囊肿与周围组织广泛紧密黏连，有坏死及继发感染，可能扭转时间较长。手术治疗后腹部症状迅速缓解，预后好，说明处理正确。虽患原发性血小板增多症，但术中术后未出现严重合并症，因此不应做为手术禁忌证。此疑难复杂病例，基层医院少见，此患者因经济困难，坚决要求本地医院治疗，为基础医院处理此类病人积累了临床经验。患者术前用药后血小板下降不明显，而术后同样用药量下降明显，是否与感染或组织坏死有关，值得进一步临床观察。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2006，278-282.
2 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，2000，1962-1963.