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【关键词】 剖宫产;妊娠;流产
1 病历摘要
患者女，30岁，因“清宫术后阴道流血增多3 h”入院。患者平素月经规律，末次月经：2009年2月6日，早孕反应不明显，停经2个月在外院确定“宫内妊娠”。次日患者就诊私人门诊行米非司酮+米索前列醇药物流产。于10月4日行清宫术，术中出血多，手术具体不详，术后给予抗炎、止血治疗后，阴道出血减少，但阴道出血淋漓不尽至今，因妊娠反应持续存在，患者在家自测尿HCG阳性后，今日再次就诊诊所，当时行超声检查后提示“不全流产”于下午再次行清宫术，术后出血明显增多，量多于月经量，有血块，伴头晕、心慌急诊送入我院。既往史：3年前剖宫产一胎，术后未避孕。查体：体温36.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压80/50 mm Hg， 抱入病房，面色苍白，问答切题，检查合作。下腹部可见一长约12 cm的横行瘢痕，腹肌无紧张，压痛、反跳痛阴性，妇检：外阴已婚式，可见血渍，阴道长，宫颈轻度糜烂，可见鲜红色血液从宫腔内流出，无抬举痛，宫体前位，增大约50天大小，活动度好，双侧附件未扪及明显异常。辅助检查：外院尿HCG阳性，超声提示：宫内妊娠(未见报告单)。入院诊断：剖宫产瘢痕处妊娠并不全流产、失血性休克、失血性贫血、慢性宫颈炎。入院后立即给予抗休克补液治疗，促宫缩、止血治疗、心电监护监测生命体征变化，出血未见缓解，急查超声提示：“子宫下段前壁局部回声杂乱，考虑瘢痕处妊娠并不全流产，不排除瘢痕处损伤可能”、给予口服米非司酮50 mg 1次/d，阴道放置米索前列醇 200 μg，继续补液，并给予冷沉淀、输血治疗，阴道出血减少。入院急查血HCG 15 314.9 mIU/ml，血凝正常，向患者及家属交代后给予介入治疗(明胶海绵碎片栓塞双侧子宫动脉)手术顺利，术后一般情况好。3天后复查血 HCG 400 mIU/ml，1周后再次复查血HCG 6.4 mIU/ml，阴道无出血，患者治愈出院。
2 讨论
剖宫产瘢痕处妊娠(CSP)是剖宫产术后一种严重并发症，以往此病的发病很罕见，但随着剖宫产率升高，CSP的发生率较前有所增多，特别是瘢痕子宫妊娠早期易被忽视。由于对本病的认识不够，诊断延误，处理不当导致大量阴道流血或发生子宫瘢痕处破裂导致休克的发生等，不得以行子宫切除术，给患者及家庭带来无法挽回的损失、伤害。
2.1 CSP病因及诊断要点 病因：本病的发生与剖宫产史、子宫下段切口愈合不佳留有裂隙、多次刮宫史有关。诊断要点[1]：(1)有停经史;(2)人流术中、术后及行钳夹术过程中出现大量阴道出血;(3)剖宫产史;(4)妊娠部位经超声证实子宫下段剖宫产切口部位见妊娠影像、宫壁占位。
2.2 治疗 对于CSP的治疗需要个体化，选择合适的治疗方案，可使患者的经济损失及身体损失减少到最低程度。
2.2.1 保守治疗 MTX应用：MTX是目前治疗异位妊娠的首选药物，MTX能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。使用方法有肌肉注射、静脉注射、子宫动脉给药、直接注入孕囊等，给药期间应测定血HCG值。
2.2.2 手术治疗 (1)刮宫术、钳夹术：不可盲目行刮宫术，需在使用MTX后当阴道出血减少，在超声监护下行刮宫术，可及时发现有无瘢痕处穿孔、内出血等;(2)子宫瘢痕部位楔形切除+子宫修补术(开腹、腹腔镜均可施行);(3)子宫切除术(多用于子宫破裂出现失血性休克为抢救生命时)。
2.2.3 介入治疗 介入动脉栓塞治疗是在局麻下行右侧股动脉穿刺插管，将导管超选至子宫动脉，正式后经导管给予明胶海绵碎片栓塞，栓塞后造影见病变闭塞。介入治疗损伤小、止血迅速、操作简单，为避免清宫大出血创造有利条件，是一种行之有效的好方法。
2.3 预防 对于CSP的预防首先要降低剖宫产、人工流产率。但在我国非一朝一夕可以改善。因此，对于CSP的早诊断很重要。对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行MTX化疗或介入治疗等个体化治疗，可改善患者预后。
【参考文献】
1 张文英.剖宫产疤瘢部位妊娠的诊断治疗方式的选择.中国实用医药，2008，3(35):49-50.