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【关键词】 腰-硬联合麻醉;硬膜外麻醉;剖宫产手术
本院自2007年3月以来采用一次性腰-硬联合麻醉包一次穿刺完成腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的操作及其复合麻醉(CSE)，结合SA具有起效快、作用完善、麻醉用量少的特点，用于剖宫产手术取得了很大成功。笔者将临床应用腰-硬联合麻醉(CSEA)的剖宫产及应用EA的剖宫产，在麻醉效果和副作用方面进行了临床观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 剖宫产产妇200例，年龄23～37岁，体重60～90kg，身高155～170cm，术前足月无妊娠合并症及并发症的产妇，辅助检查无异常，体温正常，随机分为CSEA组和EA组，每组100例。两组剖宫产产妇的年龄、体重及手术时间统计差异无显著性。术前用药、术前准备无差异，均肌注阿托品0.5mg。
1.2 麻醉方法 手术室温度控制在26±2℃，患者入室后取平卧位，测BP、HR、SpO2作为基础值，常规鼻导管吸氧。用18～20G贝朗留置针、输血管、林格液，选择开放静脉上肢通路麻醉前输入300～500ml。协助患者取侧卧位，双腿屈曲向腹部，头略向内弯曲，CSEA组选择右侧卧位L2～3间隙穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，将腰穿针置入硬膜外，穿刺针内直至碰有阻力感，剖宫产妇无任何异感后，再缓慢刺破硬脊膜进入蛛网膜下腔中，见有脑脊液流出，注入配好的药液，注药后快速退出腰穿针，硬膜外腔置入导管备用，必要时给药。硬膜外麻醉同样选择右侧卧位L2～3间隙穿刺，成功后头向置管4～5cm，回抽无回流物，先给试验量2%利多卡因5ml,测得麻醉平面，无误后注入2%盐酸利多卡因5ml加甲磺酸罗哌卡因10ml,调节麻醉平面达T6,必要时可根据情况追加给药。两组剖宫产妇麻醉后均向左侧倾斜15°～20°卧位。术中低血压时(收缩压<基础30%或低于90mmHg),予以麻黄碱5～15mg,可重复给药，出现心率缓慢时，低于55次/min予以阿托品0.3～0.5mg。
1.3 麻醉效果分级 优：产妇无不适主诉，肌松好，手术顺利;良：患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术;差：产妇诉不适，肌松差，有明显牵拉痛，需静脉辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。术中全程监测BP、HR、ECG、SpO2，常规输液、吸氧。
1.4 新生儿Apgar评分
2 结果
两组产妇手术均顺利完成，无缺氧症状，SpO2均稳定。CSEA组SA注射后麻醉平面达到T6时间明显短于EA组，CSEA组的骶神经阻滞不完全率远低于EA组，CSEA组有16例低血压，EA组有9例低血压，均为一过性，经面罩吸氧，加快输液滴速及应用麻黄碱后恢复正常。书中麻醉效果CSEA组明显优于EA组，而不良反应方面，两组相比差异无显著性，两组术后随访无头痛等并发症发生，PCEA效果无明显差异。新生儿Apgar评分，两组1min Apgar评分均大于6分，5min Apgar评分为10分，两组间比较差异无显著性。
3 讨论
通过观察单纯SA有麻醉平面不易调控，产妇低血压发生率高等缺点;EA的缺点是麻醉诱导时间长，骶神经阻滞不完善，局麻药用量大，易影响胎儿。2%利多卡因达到手术镇痛要求需15～20min，而且往往因药物理化特性及自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滞不全[1]。据统计，国内硬膜外组织不全或麻醉失败率达9.56%[2]。由于阻滞效果不佳，对部分已有胎儿宫内窘迫者，为了不影响手术操作，争取抢救时间，麻醉医师不得不通过增加静脉麻药或增加硬膜外局麻药来改善麻醉效果，这样极易使局麻药潜在毒性增加，同时增加婴儿呼吸循环抑制的危险性。CSEA综合了SA与EA的优点，除具有SA起效快、可控性强、阻滞完善的优点外，也具有EA可持续长时间用药的特点，弥补了两者的缺点。CSEA由于局麻用量少，减少了对心血管系统及神经系统的毒性，平面更易于控制而不影响呼吸功能，更适用于剖宫产手术，为抢救胎儿提供了宝贵时间。产妇低血压发生率CSEA高于EA，这与体位的调整及CSEA的特性有关，在用药后迅速调校手术床左倾15°～30°以减少仰卧位综合征发生，必要时可双手托起宫体，仰卧位低血压即可缓解。随时监测麻醉平面及生命体征，以确保医疗安全。
【参考文献】
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社，1997,636.
2 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志，1991，11：329-331.