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【摘要】 目的 探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。方法 回顾分析本院近4年来收治的122例产后出血患者的分娩方式、出血原因及抢救措施。结果 出血原因中宫缩乏力占60.65%，胎盘因素占20.49%，软产道损伤占18.03%。影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症和人流引产史。结论 产后出血是多种原因和多种危险因素所致，应针对具体病因综合应用药物，进行各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。
【关键词】 产后出血;宫缩乏力;高危因素
产后出血是产科常见而严重的并发症之一，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位[1]。本市流动人口和外来务工人员多，其中大部分人员缺乏保健意识，不做产前检查，给产后出血埋下隐患。本文回顾分析本院4年来收治的122例产后出血患者的临床资料，以探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月-2009年12月在本院住院分娩2858例，其中阴道分娩1802例，剖宫产1056例，诊断产后出血113例，发生率3.95%，另外还有9例在乡镇医院分娩发生产后出血，共122例。其中经阴道分娩97例，剖宫产25例;年龄20～38岁，平均27.3岁;孕周35～42周，平均39.4周;初产妇82例，经产妇40例;有人工流产、引产史者89例。
1.2 诊断标准 产后出血指胎儿娩出后24h内失血量>500ml[2]。失血性休克指组织低灌注致低血容量，血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏细数，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3 方法 测量产后出血主要用容积法及称量法。剖宫产者由医生在手术中测量出血量，在本院外分娩者则用目测法和休克指数相结合测定出血量。休克指数(脉率/收缩压)正常<0.5，表示血容量正常;0.5～1表示出血<20%，约<500～700ml;1表示约失血20%～30%，估计为1000～1500ml;>1表示失血30%～50%，约1500～2500ml[3]。最少500ml，最多达4000ml，平均888.5ml。出血量>1000ml者21例，其中休克4例，占19.0%，输血16例，占13.1%。
2 结果
2.1 产后出血的原因 宫缩乏力74例，占60.65%;胎盘因素24例，占20.49%，其中宫缩乏力致胎盘滞留12例，胎盘植入1例，前置胎盘2例，胎盘残留7例，胎盘早剥2例。 软产道裂伤22例，占18.03%，其中阴道壁损伤12例，1例在本院外分娩一巨大儿致阴道壁裂伤出血导致休克;宫颈裂伤9例;阴道壁血肿1例。凝血功能障碍2例，占1.6%。
2.2 分娩方式 阴道分娩97例，其中在乡镇医院分娩9例;剖宫产25例。
2.3 产后出血与引产流产关系 本资料中122例，有引产或流产史89例，占72.95%，无引产、流产史33例，占27.04%。
2.4 产后出血与高危因素的关系 本院为县级医院，多数高危妊娠由乡镇医院转入本院，高危因素者主要有妊娠高血压疾病、妊娠期脂肪肝、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤、原有异位妊娠病史等。有高危因素者104例，占85.25%，无高危因素者18例，占14.75%。
3 讨论
3.1 产后出血的原因 (1)本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占60.65%。可能与产妇过度紧张，疲劳，临产后休息不好，进食少，产程延长，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂，子宫过度膨胀，如双胎，巨大胎儿，羊水过多等有关。产妇贫血、妊娠合并子宫肌瘤等都可以影响宫缩。(2)胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占20.49%。曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。(3)软产道损伤是产后出血的另一个重要原因，占18.03%。特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。(4)凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占1.6%，主要是羊水栓塞、前置胎盘，或者妊娠合并肝病、血液病等，严重者危及生命。
3.2 产后出血与分娩方式的关系 本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高，其中包括9例在乡镇医院分娩者。而剖宫产，由于本院严格掌握了剖宫产指征及手术时机，同时又提高了术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少了手术创伤，从而降低了产后出血。
3.3 产后出血的防范
3.3.1 宫缩乏力为导致产后出血的首要原因 注意警惕有可能引起宫缩乏力的各种因素并做好相应的准备，因此，正确处理产程，防止产妇过度疲劳和体力消耗，及时补充水及能量，及时排空膀胱。应加强产程观察，认真分析，绘制产程图，根据产程的不同阶段，及时采取有效的处理措施，必要时在第一产程可酌情肌内注射度冷丁，使产妇有休息机会。并静点缩宫素2.5u,缓慢滴注调至有效宫缩。
重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。严格按照分娩机转娩出胎儿，对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注缩宫素10u，并继以静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩，减少出血。正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2h，因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护，但也不能忽视12h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。加强产科医师的责任心，防止产程异常、滞产而导致的产后出血，对有可能引起产后出血的高危因素，如巨大儿、羊水过多、多胎，以及产程明显延长的，立即肌注缩宫素10u，舌下含服米索前列醇200μg。有可能引起产后迟缓性宫缩乏力的，可以产后继续静点缩宫素，维持良好宫缩，避免出血。并提倡母乳喂养，早吸吮，促进宫缩。
3.3.2 软产道损伤也是导致产后出血的重要因素 软产道是子宫下段、子宫颈、阴道、盆底及会阴等软组织所组成的弯曲管道，在分娩过程中均可导致不同程度的软产道损伤。本院大部分软产道裂伤多是因为有阴道或宫颈的炎症，导致组织水肿，质脆，弹性较差而发生裂伤。因此产前积极治疗炎症，加强卫生宣教。其次是因为胎头的位置不正当，如不均倾位，胎头长时间压迫宫颈组织，局部淤血水肿发生裂伤。另外还要注意软产道本身发育的问题，以及防止过强宫缩、急产等。所以，如果严重的裂伤不可避免原则上可以放宽剖宫产的指征。
3.3.3 重视胎盘因素引起的产后出血 本院因为宫缩乏力引起的胎盘滞留为多，加强宫缩后多可自行娩出，其次是胎盘粘连。主要见于多孕、多产，以及有多次流产史者，都有不同程度子宫内膜的损伤或继发感染，都是引起胎盘粘连或附着异常的原因。因此，加强健康教育，做好避孕指导，减少人工流产次数。同时，在本院凡胎盘≥15min未娩出者，可以脐静脉注射缩宫素10u加生理盐水20ml,使胎盘与宫壁剥离。如果15min后仍没有剥离征象即行人工剥离胎盘术。胎儿娩出后禁止宫颈注射缩宫素，以免宫口收缩，宫体上升，胎盘滞留，取出困难。本院有1例因为胎盘剥离前过早应用缩宫素而致胎盘滞留手取及钳取困难而剖宫取出，这是严重的教训。如果胎盘粘连或植入导致部分残留，如果出血不多，不必立即清宫，可用缩宫素及抗炎治疗1周后再钳取，可以避免剖宫取胎盘给产妇带来的手术创伤。
3.3.4 凝血功能异常引起出血 产前仔细完善相关化验，如血凝四项、血常规等。仔细询问病史，必要时可以终止妊娠。如有血液方面的疾病，如妊娠合并肝病，本院曾有1例在分娩前2周每日静滴维生素K1 40mg，以增加肝脏合成凝血因子的能力，产时做好输血准备，并请内科医师会诊协助治疗，没有发生大的危险。还有1例患有原发性血小板减少，采取剖宫产终止妊娠，术前积极备好血小板制剂，术后给予预防性止血治疗，均未发生严重的产后大出血。
3.4 产后出血及失血性休克的抢救与治疗 (1)产后密切观察患者的一般情况，监测血压、脉搏等生命体征。积极针对病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血缺陷纠正等。(2)及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。临床上有时因估计失血量不当以致产妇发生休克，临床一般估计的出血量是实际出血量的一半，因此必须严格按照称重法和容量法估计产后失血量，动态观测休克指数、Hb、RBC的变化，及早发现休克，把握输血时机。不要忽略患者处于代偿期时的血压变化，延误抢救时机。(3)及时快速补充血容量，开通2条以上静脉通道，出现休克后第1h内至少输入晶体液2L，补充量应为丢失量的3倍。晶体液可选择生理盐水、乳酸林格液以及碳酸氢钠林格液，再按3：1比例输入胶体液(如低、中分子右旋糖酐、血浆、代血浆制品、白蛋白等)。(4)输血治疗：治疗产后出血很少用全血，出血量低于血容量的10%，不予输血，可补充晶体液或胶体液。如出血前合并贫血者，可适当加输浓缩红细胞或洗涤红细胞。出血量大，达血容量的20%者，应快速输注平衡溶液和林格乳酸溶液1500～2000ml，并配血做输血准备。积极补充血容量，抗休克，纠正酸中毒，保护各脏器功能[4]。(5)供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。(6)急救组织十分重要：在急救时要分工明确，配合紧密，不要临时组班，无人主持。急救组内指挥、监测及行动小组要各司其职，发挥最好效果，抢救才能成功。本院在抢救患者时有条不紊，指挥有方，有很高的抢救成功率。
综上所述，在抢救产后出血时，补液与止血要同时进行，边诊断边治疗;针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施;严密观察患者的生命体征、出血量，及时调整补液速度及补液量。如保守治疗无效，及时行子宫切除，以挽救患者生命。
【参考文献】
1 全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34(11):647-648.
2 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版，2005，4.
3 黄醒华.妇产科典型病例分析.北京:科学技术文献出版社，2003，258.
4 华嘉增.妇女保健,第2版.上海：复旦大学出版社，2005，179.