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【摘要】 目的 探讨曼月乐联合中药红金消结胶囊治疗子宫腺肌症的可行性及疗效。方法 对根据临床表现、彩超等检查，诊断为子宫腺肌症的92例患者随机分为研究组和对照组各46例，所有患者于月经周期5天内放置曼月乐，研究组同时自月经周期第1天开始服用红金消结胶囊，每次4粒，每天3次，连用6个月;所有患者均每3个月随诊1次，观察痛经程度、子宫内膜厚度和副作用。结果 治疗6个月后，研究组痛经程度分级从原来3.0±1.1降至1.4±1.2，对照组由2.7±1.4降至1.8±1.5，治疗前后两组内疗效差异及两组间疗效差异均有显著性(P<0.05)。研究组子宫内膜厚度从治疗前15.0±3.1降至6.0±1.1，对照组由13.7±1.4降至7.1±1.3，治疗前后两组内疗效差异及两组间疗效差异均有显著性(P<0.05)。研究组和对照组的乳房胀痛发生率分别为19.6%及26.1%，差异有显著性(P<0.05);研究组的月平均出血天数为10±4天，对照组的月平均出血天数为18±5天，两组差异有显著性(P<0.05)。结论 红金消结胶囊联合曼月乐治疗子宫腺肌症能进一步缓解患者的痛经程度、降低子宫内膜厚度从而减少月经量，同时能减少曼月乐的副作用(乳房胀痛、不规则阴道流血)，效果确切，方法简便易行，容易操作，患者易接受，提高了曼月乐的续用率、满意度，本研究患者的满意率为90%，有利于在临床广泛应用。
【关键词】 曼月乐;红金消结胶囊;子宫腺肌症
Clinical efficacy of combined Levonorgestrel-releasing intra-uterine system with Hongjinxiaojie capsule in treatment of adenomyosis
LI Jie-lan,MA Wei-jun.Xiqiao People’s Hospital,Foshan 528211 , China
Objective To investigate the feasibility and clinical efficacy of the combination of Levonorgestrel-releasing intra-uterine system (LNG-IUS) and Hongjinxiaojie capsule in the treatment of adenomyosis.Methods 92 patients diagnosed with adenomyosis were divided into two groups: the study group (n=46) and the control group (n=46). LNG-IUS were placed in all patients on the 5th day of the menstrual cycle. The patients of the study group were treated with the Hongjinxiaojie capsule starting on the 1th day of the menstrual cycle, 4 tablets three times a day, for a total course of 6 months. All patients were followed up per 3 months after the treatment. Patients’ symptoms, the thickness of the endometrium, and the side effects were evaluated and compared between the two groups. Results After 6 months of treatment with LNG-IUS, symptoms such as dysmenorrhea and menorrhagia were significantly improved in patients with adenomyosis. In the study group, the grades for pain decreased from 3.0±1.1 to 1.4±1.2 after the combination therapy (P<0.05). In the control group, the grades for pain decreased from 2.7±1.4 to 1.8±1.5 after placement of LNG-IUS alone (P<0.05). The difference in the clinical efficacy between the two groups was also significant (P<0.05). In the study group, the thickness of the endometrium decreased from 15.0±3.1 to 6.0±1.1(P<0.05). In the control group, the thickness of the endometrium decreased from 13.7±1.4 to 7.1±1.3(P<0.05). There was more decrease in the endometrial thickness in the study group than the control group(P<0.05). The incidence of the breast tenderness was 19.6% in the study group and 26.1% in the control group.Conclusion Combination of LNG-IUS and Hongjinxiaojie capsule is a simple, safe, and effective therapy for adenomyosis with good patient tolerance. It has higher clinical efficacy and lower side effects than LNG-IUS alone. Our study suggests that the combination of LNG-IUS and Hongjinxiaojie capsule can be used in the management of adenomyosis.
[Key words] Levonorgestrel-releasing intra-uterine system; Hongjinxiaojie capsule;adenomyosis
子宫腺肌症是生育年龄妇女一种常见而难治的疾病，约70%有临床症状[1]，以进行性痛经、月经过多、经期延长、子宫增大、不孕等为主要临床表现。痛经常始于月经来潮的1周前，至月经结束止，严重影响生活质量，手术治疗可以达到根治目的，但根治手术只适用于年龄较大或无生育要求者。病人由于手术引起的并发症及死亡率因此增加。近年来子宫腺肌症的保守治疗逐渐应用于临床，曼月乐为左炔诺孕酮宫内节育器(LNG-IUS)，近年已成熟应用于避孕及特发性月经过多的临床治疗。本院采用放置曼月乐环联合中成药红金消结胶囊治疗子宫腺肌症，可发挥协同作用，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2007年6月-2009年1月在本院就诊，根据临床症状、妇科检查、彩超或核磁共振(MR)检查诊断为子宫腺肌病并要求保守治疗的患者92例，所有患者均未绝经，均有不同程度痛经，年龄19～40岁，中位年龄32岁，均已婚、已育，暂无生育要求，治疗前6个月内未使用激素类药物。92例患者随机分为研究组和对照组各46例，两组的年龄、病程、孕产次、子宫内膜厚度差异无显著性。
1.2 治疗方法 采用前瞻性对照研究，所有患者于月经周期5天内放置释放左炔诺孕酮的宫内节育器 (曼月乐，每日释放 20μg的左炔诺孕酮，德国 PharmaciaSA 公司生产，有效期 5 年)，研究组同时自月经周期第一天开始服用红金消结胶囊，每次4粒，每天3次，连用6个月，服药期间忌食酸辣及刺激食物。
1.3 观察指标 于放置后每3个月随诊 1 次，记录以下指标，截止到2009年7月，患者随诊最短6个月，最长24个月，平均随诊18个月。
1.3.1 痛经程度及疗效判断 采用国际通用的慢性疼痛分级问卷法。根据问卷结果计算其疼痛强度(0～100分)、影响活动程度(0～100分)和活动力丧失(0～6点)，按以下标准分级：0级：疼痛强度为0，活动能力丧失为0;1级：疼痛强度<50，活动能力丧失<3点;2级疼痛强度为≥50，活动能力丧失<3点;3级：不论疼痛强度，活动能力丧失5点或6点。评级越高，表示痛经越严重。痛经疗效判断标准：(1)完全缓解：治疗后痛经完全消失;(2)明显缓解：治疗后疼痛评级降低2个级以上(包括2个级别)，但痛经未完全消失;(3)部分缓解，治疗痛经评级降低2个级别以内;(4)无效：治疗后疼痛评级无降低;(5)复发：治疗后痛经一度缓解或消失后又出现且程度同前。
1.3.2 子宫内膜厚度测量 于月经来潮前5天内行阴道彩超检查测子宫内膜厚度。
1.3.3 副作用 观察用药期间有无乳房胀痛、不规则阴道流血(所有患者发放月经卡，指导连续记录阴道出血情况，回收的月经卡由专人阅读并整理，计算出月平均出血天数)。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 痛经改善程度及疗效 92例患者放置LNG-IUS第1个月后痛经程度均有缓解，但研究组缓解更明显，治疗前及治疗6个月后，研究组痛经程度分级从原来3.0±1.1降至1.4±1.2，对照组由2.7±1.4降至1.8±1.5，治疗前后两组内疗效差异及治疗后两组间疗效差异均有显著性(P<0.05)。第9个月、12个月以后痛经程度进一步下降，详见表1。
2.2 子宫内膜厚度 治疗6个月后，研究组子宫内膜厚度从治疗前15.0±3.1mm降至6.0±1.1mm，对照组由13.7±1.4mm降至7.1±1.3mm，治疗前后两组内疗效差异及治疗后两组间疗效差异均有显著性(P<0.05)。以后逐渐下降，维持在正常范围，详见表2。
2.3 副作用 子宫腺肌病患者在接受LNG-IUS治疗的最初3～6个月，主要的副作用为不规则点滴出血的发生率高，出血时间长，治疗6个月后，对照组有18例发生不规则阴道出血，研究组只有8例发生不规则阴道出血，研究组的月平均出血天数为10±4天，对照组的月平均出血天数为18±5天，两组的差异有显著性(P<0.05)。治疗6个月后，研究组和对照组的乳房胀痛发生率分别为19.6%(9/46)及26.1%(12/46)，差异有显著性(P<0.05)，详见表3。表1 LNG-IUS联合中药治疗子宫腺肌病前后痛经的改变 (x±s)注：与治疗前相比，P<0.05;两组间相比，P<0.05表2 LNG-IUS联合中药治疗子宫腺肌病前后子宫内膜厚度的改变表3 LNG-IUS联合中药治疗子宫腺肌病6个月
3 讨论
曼月乐对子宫腺肌症的痛经及经量增多有明显的治疗作用。子宫腺肌病是激素依赖性疾病，以往研究认为子宫腺肌病病灶内的异位的子宫内膜腺体及间质组织也具有局部自身合成雌激素的作用，宫腔内放置LNG-IUS后，促使子宫内膜上皮细胞和间质细胞雌激素受体和孕激素受体的活性明显下降[2]，从而使子宫内膜及腺肌病病灶的腺体组织对局部的E2反应性降低，在抑制了子宫内膜增生的同时，LNG-IUS对子宫肌层内腺肌病病灶也起到直接抑制作用。其作用机制为：(1)使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑制，炎细胞浸润等。3个月内上述改变达到均匀一致，而后无进一步改变[3]。 (2)宫颈黏液变稠。(3)抑制精子在子宫和输卵管内的活动和机能，阻止受精。(4)对卵巢功能影响小[4]。其突出的优点：全身副作用轻微、可逆性、长效且经济。但带器后的点滴或不规则出血甚至闭经是影响续用率的主要问题，其发病机制和防治措施亟待解决，有报道患者对治疗的满意率为76%[5]。中医认为子宫腺肌症是内分泌失调、气滞血瘀、经脉不通所致，血瘀是子宫腺肌症的病机，人体正常的月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于脑宫的产物，是胞宫藏泻功能的生理表现，平时藏而不泻，经期泻而不藏，定时将经血排出体外。瘀是产生子宫腺肌症系列症状及体征的主要原因，瘀血留聚、脉络不通，发为痛经，影响胞脉、胞络，冲任失调，所以活血化瘀、散结止痛是治疗本病的基本法则，红金消结胶囊采用珍稀彝族药物配制而成，以平和阴阳、疏利气血、温补脾肾作为治本之则，以活血化瘀、软坚散结、消炎止痛作为治标之则，达到了标本兼治之功效。本院采用放置曼月乐环联合中成药红金消结胶囊治疗子宫腺肌症，可发挥协同作用，取得了良好的效果，痛经消失，月经量减少，提高了疗效且消除了单用曼月乐的点滴或不规则出血，服用方便，患者易接受，临床症状缓解快，不良反应少，提高了患者的续用率及满意度。
【参考文献】
1 韩燕华,周应芳,郑淑蓉.子宫腺肌病患者血管内皮生长因子表达的研究.中华妇产科杂志,2002,37(9):539-542.
2 Varma R, Sinha D, Gupta JK.Non-contraceptive uses of levonorgestrel-releasing hormone system (LNG-IUS)--a systematic enquiry and overview.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，125(1):9-28.
3 Rutanen EM.Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel.Gynecol Forum, 1998,3(1):11 -14.
4 Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Progestin -releasing intrauterine system. Semi Reprod Med, 2001,19(4):355-363.
5 谢梅青. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜增生过长的疗效. 中山医科大学学报,2002,23(4):291-294.