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【摘要】 目的 探讨初产妇头位难产的原因及处理关键。方法 回顾分析2002年10月-2009年9月我院住院分娩的初产妇500例(难产组250例，顺产组250例)。结果 胎位异常是引起难产的最主要原因，占难产数的76.4%，而持续性枕横、枕后位占胎位异常的81.15%，其中80.65%行剖宫产术。结论 头位难产的防治关键在于早期识别难产征象，保持良好产力，适时纠正轻微的胎头位置异常。
【关键词】 初产妇;头位难产
Analysis and treatment on dystocia of trial production of the first bit of primipara
LIN Cui-hua，LI Qiao-yun，RUAN Xue-ru,et al.Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361006,China
Objective To explore the causes and treatment of dystocia of primipara.Methods A retrospective study from October 2002 to September 2009 in our hospital with 500 cases of primipara (dystocia group 250 cases, spontaneous delivery group 250 cases) were analyzed.Results Abnormal fetal position was the most important reason for giving birth, accounting for 76.4% of the number of difficult labor, while the persistent occiput transverse, occiput posterior position accounting for 81.15% abnormal fetal position, of which 80.65% had cesarean section.Conclusion The first key of dystocia prevention and treatment is to early identification of signs of dystocia and maintain good productive labor, timely correct the slight abnormal position of fetal head.
[Key words] primipara;head position dystocia
近年来因计划生育及围产保健工作的广泛开展，横位、臀位发生率明显下降，因而头位难产比例明显升高，故防治头位难产成为产科工作中的重要课题。本文分析了250例初产妇头位难产的表现，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2002年10月-2009年9月我院住院分娩产妇6876例。选择经充分试产，有完整产程记载出现难产以手术结束分娩者250例作为观察组(难产组)，选择同期条件下充分试产而顺产者250例作为对照组(顺产组)。两组均为初产妇、单胎、足月妊娠(含过期妊娠)，第一产程胎心监护正常，无妊娠合并症及并发症，头盆评分≥6分，无阴道试产禁忌证。难产手术包含剖宫产及阴道助产(徒手转胎位、胎吸、产钳)。
1.2 方法
1.2.1 分析资料 根据病例记载，统计两组的一般资料、产程表现、处理方法、分娩结局、母儿并发症等。
1.2.2 诊断标准 (1)产程异常[1]：潜伏期≥16h为潜伏期延长，活跃期≥8h为活跃期延长，第二产程≥2h为第二产程延长;活跃期宫口扩张<1cm/h为宫口扩张延缓，活跃晚期及第二产程胎头下降<1cm/h为胎头下降延缓;活跃期宫口扩张停滞2h以上无进展为活跃期停滞，活跃晚期及第二产程胎头下降停滞≥1h为胎头下降停滞。(2)骨盆狭窄、头盆评分、头位分娩评分、胎位的诊断标准按凌萝达等[2]主编的《难产》提出的标准。(3)产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息诊断标准参照乐杰[3]主编的《妇产科学》中的标准。
1.2.3 统计学处理 采用SPSS8.0软件分析，采用χ2检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 孕妇年龄及孕周 观察组年龄20～35岁，平均26.3岁，孕周37～43+2周，平均39.1周;对照组年龄19～36岁，平均26.7岁，孕周37～43+4周，平均39.3;两组年龄及孕周比较差异无显著性，有可比性。
2.2 产程情况
2.2.1 两组临床表现比较 见表1。表1 两组临床表现比较 例(%)注：表中的活跃期异常包含活跃期宫口扩张延缓、活跃期停滞、活跃期延长;胎头下降异常包含胎头下降延缓及胎头下降停滞
由表1可以看出，难产组胎膜早破、宫缩乏力、宫颈水肿、产程异常的发生率明显高于对照组，差异均有显著性，产程异常主要表现为活跃期异常及胎头下降异常。
2.2.2 两组头盆情况及胎儿体重比较 见表2。
2.2.3 观察组难产手术指征 见表3。难产组250例产妇中行剖宫产200例(占80%)，阴道助产50例(20%)。从表3可以看出，胎位异常是引起难产的最主要原因，250例中胎位异常占191例，占难产数的76.4%，而持续性枕横、枕后位占155例(占胎位异常的81.15%)，其中125例(80.65%)行剖宫产术。2.2.4 母儿并发症 难产组发生率明显高于顺产组，差异有显著性，见表4。表2 两组头盆情况及胎儿体重比较 例(%)表3 观察组难产手术指征 例(%)表4 两组母儿并发症比较 例(%)
3 讨论
难产处理不当可给母儿带来严重危害：子宫破裂、产后出血、感染、子宫脱垂、泌尿生殖道瘘等;围生儿缺氧窒息、产伤，严重时可能脑瘫或智障。因此，难产的防治至关重要。
3.1 如何早期识别头位难产[4] 除明显的骨盆狭窄及明显的头盆不称外，头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数须经历一段产程后才渐渐表现出来，因此应熟悉难产征象，严密观察产程，及早发现异常，及时查明原因，做出正确处理，使可能出现的难产尽量向顺产方向发展。出现以下情况应考虑有难产倾向：(1) 胎膜早破：是头位难产的早期信号，本文中难产组有45.6%发生胎膜早破，明显高于对照组，差异有显著性(P<0.01)。(2) 宫缩乏力：轻微头盆不称、头位异常等隐蔽性难产因素因胎头不能正常压迫宫颈可引起原发或继发宫缩乏力，产力异常后又难以克服胎头下降及内旋转所遇到的阻力，导致胎位持续异常、胎头下降异常而致难产，加重产妇体力消耗，再次影响产力，造成恶性循环，终致难产。本文中难产组宫颈乏力发生率达72%，明显高于对照组(P<0.01)。(3)宫颈水肿、过早屏气用力：本文中难产组宫颈水肿发生率达65.2%，明显高于对照组(P<0.01)。(4) 产程异常：是头位难产的最重要表现，可表现为潜伏期延长、活跃期宫口扩张延缓或停滞、活跃期延长、活跃晚期及第二产程胎头下降延缓及阻滞、第二产程延长，甚至滞产等。本文中难产组潜伏期延长者占14.4%，活跃期宫口扩张异常者占68%，胎头下降异常者占65.6%，第二产程延长者占17.2%，产程异常发生率明显高于对照组，差异均有显著性。本文中难产组中36例严重胎位异常者均在活跃早期出现宫口扩张异常及(或)宫颈水肿，经阴道检查确诊后及时行剖宫产。故潜伏期延长及宫口扩张4～5cm时出现停滞常提示胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆不称或严重胎位异常。而轻度的胎位异常(持续性枕横及枕后位)多在胎头达中骨盆平面才受到阻力，故常表现为活跃晚期宫口扩张异常、胎头下降异常(延缓及阻滞)及第二产程延长等。故活跃期的产程观察是防治头位难产的关键环节，一旦出现异常征象应及早行阴道检查，查明难产原因，决定是否继续试产，并及时纠正难产因素，争取阴道顺产。(5)轻微头盆不称及胎儿偏重：头位难产往往由两个或以上的分娩因素异常引起，而这些因素互为因果，无法分割。胎儿偏大可能导致轻微的头盆不称，从而引起轻度的胎位异常，若未及时发现及处理，则难产机会可能大大增加。本文难产组中轻微头盆不称及胎儿体重≥3500g者分别达54%及58%，明显高于对照组，差异有显著性。因此，应充分重视产妇的骨盆测量及胎儿体重估计，若仅有轻微头盆不称应给予充分试产，但须严密观察产程，活跃期及时行阴道检查，尽早发现轻度的胎位异常。
3.2 产程异常的处理体会 除严重的骨盆狭窄、畸形，重度头盆不称及明显巨大儿外，绝大部分头位均有机会试产，某些轻微的头盆不称及胎位不正，即处于难产与顺产之间的边缘病例，其顺产与难产常常是相对的，与产程处理密切相关，处理得当即顺产，否则就形成难产。产程异常的处理关键如下：(1)决定分娩方式：出现上述难产征象时及时行阴道检查，详细了解软产道、骨盆、胎位，排除严重的头盆不称及胎位异常，结合胎儿体重及产力进行头位评分，决定分娩方式，评分≥10分，尤其有可变因素(胎位、产力)存在者，应给予充分试产。(2)胎位异常的处理：本研究中发现，胎位异常是头位难产的主要原因，占难产的76.4%(191/250)，其中严重胎位异常(前不均倾、高直位)仅36例，均行剖宫产;而绝大部分(81.15%)(155/191)为轻度的胎位异常(持续性枕横、枕后位)，故轻度胎位异常成为难产防治的重点。此两种胎位若未及时发现，一旦进入第二产程，处理就很棘手，此时胎头位置较低，选择合适的分娩方式较困难，处理不当，将显著增加母儿并发症：因胎头低且俯屈不良，试产时间长致子宫下段菲薄，剖宫产时常出现娩头困难导致切口撕裂及产后出血;若行阴道助产，因胎位不正，径线增加，可能导致出头困难、阴道会阴严重裂伤，本文难产组中软产道裂伤率达12.8%，明显高于对照组。有研究提示，持续性枕横、枕后位经加强宫缩及徒手转胎头可能变为枕前位后经阴道分娩，文献报道[1]，经此方法可使超过1/2的产妇经阴道分娩，近1/3可能自然分娩，可大大降低剖宫产率并缩短产程。但徒手转胎位须掌握指征和时机[5]，其条件为:无头盆不称(头位评分≥11分)，估计胎儿体重<3500g，胎头双顶径<9.5cm，无胎窘，产瘤不大，颅缝无重叠，胎头无明显变形;其最佳时机为宫口扩张6～10cm，胎头达棘平～棘下2cm时。故轻微胎位不正处理的关键是早期发现，保持良好产力，适时手转胎位。另有文献报道[1]，持续性枕后位胎儿体重偏大时剖宫产几率明显增加，本文500例产妇中，胎儿体重≥3500g者有220例，其中145例(65.91%)行剖宫产，而持续性枕横、枕后位中，胎儿体重≥3500g者有115例，其中98例(85.22%)行剖宫产，故遇产程异常而发现持续性枕横、枕后位时，若胎儿体重≥3500g，应考虑剖宫产。
3.3 头位难产的预防 [2] 避免头位难产，关键做到如下几个方面:(1)预防胎儿过大，胎头过硬：提倡定期产检，及早发现治疗糖尿病，进行孕期营养指导，避免营养过度并适当活动，使胎儿体重控制在合理范围(3000g±)，对延期妊娠者考虑适时计划分娩。(2)纠正胎位异常：纠正胎头位置应是预防头位难产最主要的措施。可在孕晚期或临产时B超检查确定胎位，对枕后、枕横位者利用体势(侧俯卧位)，或手法将胎头位置转正，可降低头位难产发生率。(3)加强产力：虽然产力异常不是难产的主要原因，但在处理难产时却占主导地位，某些轻微的胎位不正，经加强产力即可转成枕前位而经阴道分娩，故产程中须保持良好产力。有以下方法：通过导乐或家属陪伴分娩，通过沟通解释，消除产妇的顾虑和恐惧，增强阴道分娩信心;产程中要注意产妇休息和饮食，注意排空膀胱，必要时静脉补液;医护人员要仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时阴道检查，排除禁忌证后可行人工破膜及催产素静滴加强宫缩。
【参考文献】
1 漆洪波，孙江川.持续性枕后位的临床特点及分娩方式选择.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(2)：102-105.
2 凌萝达，顾美礼.难产,第2版.重庆: 重庆出版社，2001,69-72;288-290.
3 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2007，78-224.
4 漆洪波.头位难产的识别及处理.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(5)：264-267.
5 刘晓霞，李淑杏.头位难产手转胎头的时机探讨.实用医技杂志，2007，6(19):2698-2699.