宫腔镜在人流不全及不孕诊治中的价值

【摘要】  目的 探讨宫腔镜在人流不全及不孕诊治中的有效性及安全性。方法 对2008年1-12月36例人流不全及26例不孕的患者用宫腔镜诊治。结果 36例人流不全患者中一次性取净宫内妊娠残留物36例，26例不孕患者诊治中恢复正常月经22例，受孕6例。本组共行宫腔镜手术62例，无1例发生子宫穿孔等并发症。结论 宫腔镜用于人流不全及不孕的诊治是安全有效的，是首选的治疗方法。

【关键词】  宫腔镜;宫腔镜手术;人流不全;不孕

随着社会的开放，需行人流手术的患者越来越多，人流不全及不孕的患者不断增多。人流不全及不孕给患者及家庭带来极大的困扰。多次盲目刮宫易并发子宫穿孔及不孕等并发症，不孕常因多次刮宫手术造成宫腔粘连而引起，使患者的身心双重受创。宫腔镜不仅能明确不孕的原因，而且能在直视下进行操作，使人流不全及不孕患者的诊治有新的突破，避免盲目手术所带来的伤害，减少受术者的身心痛苦。2008年1-12月，我院用宫腔镜诊治人流不全及不孕患者共62例，均取得较好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 62例患者年龄16～42岁，平均(20±3.5)岁，就诊原因，因早孕终止妊娠后月经过多、经期过长36例，其中8例为药物流产，28例行人流手术，经B超检查均发现宫内有强回声而就诊。宫内妊娠残留物时间1～6个月不等。因不孕而就诊患者26例，均为继发性不孕，发病前均有宫腔操作史，刮宫1次8例，2次10例，>3次8例。

　　1.2 手术方法 术前常规行妇科阴道B超、血尿常规及出血、凝血功能检查，并监测体温，3天内无性交，排除手术禁忌证，取膀胱截石位，以2%利多卡因行宫底神经阻滞麻醉，扩张宫口至通过8号扩张器，用5%葡萄糖液作膨宫液，维持宫内压力135～187mmHg，按顺序检视子宫后、前侧壁和宫底、子宫角及输卵管、子宫口各部分，镜下确定妊娠残留物大小、位置及宫腔粘连位置后行清宫术或粘连分离术。镜下分离轻度粘连，粘连严重者于B超引导或腹腔镜监测下行电切割治疗。刮出组织均送病理检查，术后均予抗生素5～7天预防感染，禁止性交、坐浴1个月。

　　2 结果

　　2.1 宫腔镜下清宫 宫腔镜下清宫36例中手术流产不全28例，药物流产不全8例，距流产时间1～6个月，其中6例多次刮宫(最多3次)后B超检查发现宫腔内强回声，刮出组织病理结果均为坏死胎盘组织，术前妊娠残留诊断确诊率100%，治愈率100%。病理检查报告与诊断均相符。

　　2.2 宫腔镜下不孕的诊治 宫腔镜下检查发现宫颈口粘连8例，用探针分离，宫腔粘连18例，其中轻度粘连16例，用探针、扩张器、微型剪刀分离，重度粘连的2例患者在腹腔镜下监测下行电切割，术毕宫腔放置16号Foley尿管前部水囊注水3ml留置5～7天，术后应用抗生素5～7天预防感染。

　　2.3 术后随访 术后1、2、3、6个月、1年常规随诊，了解月经恢复及妊娠情况。经随访，36例人流不全患者于术后经B超检查均未发现宫腔内有异常回声，月经恢复正常。26例不孕患者术后月经恢复正常22例，6例患者相继受孕，2例患者怀孕3个月内流产，其他仍在随访中。

　　3 讨论

　　宫腔镜手术可以在诊断的同时进行治疗，特别是用于手术流产不全、药物流产不全等并发症的治疗。以往对宫腔内胚胎残留者采用常规清宫治疗，但临床实践中常会遇到一次或多次清宫不全，特别是稽留流产或不全流产病程长或组织机化粘连或位于宫角或子宫位置过于屈曲及子宫畸形等情况下常规清宫失败率显著增高[1]。据报道，盲目刮宫有35%的区域刮匙可能触不到[2]，即发生残留的可能性较大。赵彩琴[3]报道，早孕吸宫不全者再常规清宫容易损伤子宫内膜，且多次侵入性操作易导致感染，从而造成宫腔粘连，导致月经改变和生育障碍等不良后果。在宫腔镜下手术可以避免上述不良后果。宫腔镜能直接观察整个宫腔形态，对可疑病变可进行准确定位。尤其当宫腔有纵隔等宫腔形状改变或妊娠物残留时间长组织机化时，在传统手术时较难取出，如反复搔刮常易损伤内膜，影响生育能力或增加下次妊娠并发症。宫腔镜检查能即时明确诊断，并经直视或定位后清除宫腔内残留组织。故在有宫腔镜的条件下，对宫腔妊娠物残留行宫腔镜手术较为适宜，尤其是宫腔有畸形或残留时间>1个月。本组人流不全36例无1例出血、感染、损伤及残留发生。宫腔镜在诊治宫内妊娠残留物中有极其重要作用。

　　宫腔镜在不孕诊治中的价值，不孕患者临床表现为继发性闭经、周期性腹痛等，部分患者缺乏明显的临床症状，本组患者行宫腔诊治发现均为宫腔及宫颈粘连引起。在宫腔镜直视下有针对性地分离或切除粘连，防止盲目分离造成新的创伤。有反复宫腔操作史的不孕患者应行宫腔镜检查，不但可确切了解粘连的程度，且可了解粘连范围及粘连性质，从而利于不孕的治疗。

　　文献报道，宫腔镜手术并发症的发生率为0.28%～2.7%[4，5]，若诊断及处理不及时，可能导致严重后果。随着宫腔镜临床应用的普及，手术并发症时有发生，宫腔镜手术并发症的发生主要与手术难度及医生的手术经验有关。子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见的并发症，尤其是电切术，稍有不慎易发生子宫穿孔与邻近脏器的损伤，加强术中B超或腹腔镜监护及提高手术者操作技术是预防并发症的最佳手段。本组62例患者均未发生严重的并发症，可能与术者手术较为顺利，所遇的病例并不复杂，及严格遵守操作规程并能熟练操作等有关。因此宫腔镜在不全流产及不孕患者的诊治中是相对安全的。

　　宫腔镜直视下操作改变了盲目手术所带来的伤害，减少受术者的痛苦，改善人流不全及不孕患者预后，具有创伤小，手术简单，术后恢复快等优点，适用于人流不全及不孕者的诊治。

【参考文献】
  　1 吕美雅.宫腔镜下治疗宫内胚胎残留62例临床分析.浙江临床医学，2007,9(6)：819.

　　2 夏恩兰.宫腔镜技术的近年进展.中国实用妇产科杂志，2000，16(3)：182.

　　3 赵彩琴.宫腔镜诊治宫内妊娠残留物31例临床分析.中国妇幼保健，2006，21(16)：2287.

　　4 刘彦,张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志,2002，37(11)：646-649.

　　5 段华，夏恩兰，李兰芬.宫腔镜电切术中并发症的临床分析.中华妇产科杂志，2002，37(11)：650-652.