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【摘要】 目的 探讨卡前列素氨丁三醇对宫缩乏力性产后出血的治疗效果。方法 对71例顽固性宫缩乏力性产后出血在应用缩宫素、米索前列醇，甚至宫腔填塞纱布治疗无效后，给予肌注卡前列素氨丁三醇250μg。结果 71例顽固性产后出血予以肌注卡前列素氨丁三醇250μg，在2～10min内子宫收缩加强，控制出血，无1例切除子宫。结论 应用卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血，效果显著，可推广应用。
【关键词】 宫缩乏力; 产后出血; 卡前列素氨丁三醇
Clinical study on uterine inertia postpartum hemorrhage by using Carboprost Tromethamine
LI Wen-cheng,WANG You-kuai,XIAO Ming.Hospital of Huaihua , Nanhua University , Huaihua 418000 ,China
Objective To investigate the therapeutic effect of Carboprost Tromethamine Injection treating uterine inertia postpartum hemorrhage.Methods After failing to respond to medical treatment with oxytocin，misoprostol and uterine cavity filling with gauze injection 250 μg of Carboprost Tromethamine for 71 women of atonic uterine inertia postpartum hemorrhage.Results Within 2 to 10 minutes after being injected Carboprost Tromethamine,women’s uterine contraction was strengthened,the bleeding was controlled .None of them had been carried for hysterectomy.Conclusion We have achieved good results in the side of treating stubborn uterine inertia postpartum hemorrhage by using Carboprost Tromethamine. So it suit to be extended in basical hospitals.
[Key words] uterine inertia;postpartum hemorrhage; Carboprost Tromethamine
产后出血近来的发生率约2%,是我国孕产妇死亡的主要原因之一[1]，大多继发于宫缩乏力，临床多应用缩宫素、米索前列醇、宫腔填塞等治疗，但对部分患者有禁忌证或无效。其他方法有髂内动脉结扎或栓塞直至子宫切除。我院自2006年2月开始应用卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中严重出血、顽固性宫缩乏力的产后出血取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 2006年2月-2009年12月在我院住院分娩总数5361例，初产妇3760例，经产妇1601例，产后出血≥500ml 153例,发生率2.85%。剖宫产3323例，剖宫产率61.98%，术中出血≥450ml 91例(即考虑产后出血)，占产后出血的59.48%，其中71例产后出血患者应用卡前列素氨丁三醇治疗。剖宫产指征为前置胎盘23例(中央型17例，部分性5例，边缘性1例);双胎妊娠37例;妊娠合并血小板减少症3例;重度子痫前期5例;妊娠合并心脏病2例;胎儿窘迫1例。出血原因主要是子宫收缩欠佳，胎盘剥离创面出血。对71例在应用缩宫素、米索前列醇，甚至宫腔填塞后未能控制，采用三角肌注射卡前列素氨丁三醇250μg后子宫收缩加强，控制出血。产后出血诊断标准根据《妇产科学》第7版。测量产后出血的方法为收集法和称重法(1g=0.95ml)。
1.2 治疗方法 其中71例产妇考虑宫缩乏力性产后出血，在首选按摩子宫，同时肌注(剖宫产术中宫体注射)缩宫素10u,静脉滴注缩宫素20u，舌下含服米索前列醇400μg，其中41例患者已行宫腔填塞纱布。 经上述处理无效，予以三角肌注射卡前列素氨丁三醇250μg。
1.3 结果 71例产妇在肌注卡前列素氨丁三醇后2～10min内子宫收缩加强，止血得以控制，无1例子宫切除，其中41例患者予以宫腔填塞纱布，24h后取宫腔纱布时观察30min，22例患者阴道流血≥50ml，予以再次注射卡前列素氨丁三醇250μg后出血停止，子宫收缩良好。 71例卡前列素氨丁三醇治疗产妇中64例出血量为500～1500ml，6例出血量为1500～2000ml，其中1例出血达2750ml。发生失血性休克6例，弥漫性血管内凝血3例，输同型浓缩红细胞19例，同时输冷沉淀2例。肌注卡前列素氨丁三醇均未发生明显副反应。
2 讨论
产后出血的发生率较高，1990年世界卫生组织全球死亡孕产妇中，25%由多种产后出血引起[2]。子宫收缩乏力为产后出血最常见的原因，约占产后出血总数70%～90%[2]。恢复和加强子宫收缩是治疗产后出血的关键措施。处理产后出血，现在没有争论赞成生理性期待，两次大的研究已经明确得出积极处理的优点，Bristol[3]试验中以积极处理为规范，在Hinching brooke[4]实验中以期待处理为规范，两个研究均表明，积极处理能显著降低产后出血发生率。对于顽固性宫缩乏力目前更没有评定标准。产后出血一般都为显性出血，大量急性出血容易被发现和引起重视，而更多见的是中量或少量出血，这种出血容易被忽略以致持续较长时间，甚至达数小时之久，往往在产妇出现低血容量时才被发现，这时产妇已大量失血，可迅速进入休克状态，甚至延误了抢救时机，因此在处理产后出血时要求当机立断。通常情况下，剖宫产术中采取胎儿娩出后子宫体下段直接注射缩宫素，配合静脉注射，维持静脉点滴。按摩子宫及宫腔填塞能控制宫缩乏力出血，以及子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、栓塞有较好的效果，成为治疗宫缩乏力性出血的补充。直肠用米索前列醇由于其副作用(寒战、恶心、呕吐、腹泻)和药效较低不适合顽固性宫缩乏力的产后出血的治疗。宫腔填塞纱布是古老的止血方法，在无手术条件亦无大量血源的地区，或希望保留生育功能者，仍为一种有效的止血措施，但应注意及时填塞，一般失血达400～500ml时进行，如已大量失血，严重休克时进行会加重休克。要填塞正确，否则隐性出血，影响子宫收缩，并掩盖真相失去抢救机会，并要求严格无菌操作，放置纱条后应用抗生素预防感染。
尚有如Waters主张双侧子宫动脉结扎，成功率可达80%～96%[5];双侧髂内动脉结扎可降低脉压及促进血液凝血机制发挥作用，但由于这项操作技术在妊娠期比较困难，成功率较低(低于50%)[6];经皮插管动脉栓塞术是近年发展起来的治疗方法，有较好的止血效果(成功率大于95%)[7]，主要用于下段产道撕裂伤和宫缩乏力所致的无法控制的产后出血，但因需要一定的时间和特殊设备，操作条件要求高，基层医院不易推广。本报道中，71例顽固性宫缩乏力产后出血，经上述的处理无效，予以肌注卡前列素氨丁三醇，结果均能成功止血，患者的生育机能得以保留。
3 结论
卡前列素氨丁三醇是一种天然前列腺素F2a的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，既保留了原PGF2a原有的活性，又克服了PGF2a的许多缺点，卡前列素氨丁三醇能促进子宫肌肉长时间收缩，子宫肌肉收缩可在胎盘部位发挥止血作用以及全面激活凝血机制。虽有价格昂贵、药物保存条件要求等一定的限制，但对降低孕产妇死亡率，提高孕产妇生活质量有重要意义，作为基层医院可备用，对于顽固性宫缩乏力性出血，可考虑推广应用。
【参考文献】
1 徐增祥.妇产科急症学，第2版.北京：人民军医出版社，2004：103.
2 Revised 1990 estimtes of maternal mortality mortality:A new approach by WHO and UNICE.Geneva,World Health Organization,1996.
3 Prendiville W,Harding JY,Elbourne DR,et al.The Bristol third stage trial; Active versus physiological management of the third stage of labor .BMJ,1988,297;1295-1300.
4 Roger J,Wood J ,McCandlish R, et al.Active versus expectant management of third stage of labor; The Hinching brooke H randomized controlled trial.Lancet,1998,351:693-699.
5 O’Leary JA.Uterine artery ligation for control of postpartum hemorrhage .Obstet Gynecol,1974,43:849-853.
6 Clark SL,Phelan JP,Yeh S-Y,et al.Hypogastric artery ligation for hemorrhage. Obstet Gynecol,1985,66:353-356.
7 Dildy GA Ⅲ:Postpartum hemorrhage:New management options. Clin Obstet Gynecol ,2002,45:330-344.