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【摘要】 目的 探讨液基薄层细胞学(TCT)、人乳头状瘤病毒(HPV)基因分型检测这两种方法在宫颈疾病筛查中的应用价值，为制定韶关地区宫颈癌及癌前病变的最佳筛查方案提供科学依据。方法 对5002例门诊机会性筛查的宫颈疾病患者按自愿原则采用TCT、HPV基因分型检测，再以宫颈活体组织病理学为标准来验证TCT异常和HPV阳性的筛查结果。结果 罹患宫颈癌及癌前病变的女性以青中年为主。TCT检查、HPV检测与病理的符合率是随着病理级别的上升而上升的。单次TCT检查的假阳性率达38.89%，假阴性率高达41.25%。CINⅢ及宫颈癌与高危型HPV感染密切相关，其中以HPV16、18、58为主。两者联合筛查与病理的符合率达100%。结论 联合筛查的特异性高于任一种检测手段。能否单用TCT作为宫颈癌的初筛手段，尚值得商榷。持续性高危型HPV感染可进一步发展为宫颈癌。
【关键词】 宫颈癌;TCT;HPV;筛查;山区
The significance of TCT,HPV testing in the cervical lesion screening of less developed regions
HU Hong-bo,LI Wen-jing,XU Hong-yan.Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512000,China
Objective We approached the screening value of TCT,HPV in the cervical disease,so as to provide a scientific basis for developing cervical cancer and precancerous lesions of the best screening program on Shaoguan area.Methods Out of 5002 cases of opportunistic screening for cervical disease were used by TCT,HPV genotyping test on a voluntary basis.And then we validated the TCT abnormalities and HPV-positive screening results as the standard to cervical tissues and pathology.Results The patients of cervical cancer and precancerous lesions were made of young adult.The coincidence rate between the pathology and HPV,TCT was increased by the rise of pathological level.A single TCT’s false-positive rate was 38.89%,while its false-negative rate was 41.25% CINⅢ and cervical cancer was closely related to high-risk HPV infection,mainly about HPV16,18,58.The coincidence rate of pathological and TCT,HPV screening together was as high as 100%.Conclusion The specificity of screening together is higher than TCT or HPV singly.Whether TCT could be a initial cervical cancer screening method was still out of question.Persistent high-risk HPV infection made clinical sense of cervical cancer.
[Key words] uterine cervix cancer; TCT;HPV; test facility; mountain area
宫颈癌(cervical carcinoma)是女性生殖系统中最常见而又最具危害性的恶性肿瘤之一。我国宫颈癌形势严峻，每年新发病例约占全世界28.8%[1]，且存在地区差异。韶关地处粤北山区，宫颈癌前病变的诊治手段明显落后于国内大部分发达地区，不少县市一级医院还处于完全依赖巴氏涂片的阶段。本课题旨在引进TCT、HPV等检测方法后，评价其在本地区宫颈疾病筛查中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 对2008年4月-2009年8月5002例门诊机会性筛查的宫颈疾病患者按自愿原则采用TCT和HPV基因分型检测。所有患者均有性生活史，无急性生殖道炎症，无子宫切除等病史，基本排除混杂因素。
1.2 纳入标准 (1)年龄在25～55岁之间曾有过性生活史的妇女。(2)知情同意，自愿参与该项研究，配合临床调查者。
1.3 检测指标
1.3.1 HPV 采用深圳亚能生物技术有限公司的PCR体外扩增和DNA反向点杂交相结合的DNA芯片技术检测HPV亚型。
1.3.2 TCT 采用美国新柏氏公司TCT技术取材制片。由细胞病理学主治以上专科医生阅片，再按TBS分级系统作出诊断报告。
1.4 统计分析 采用SPSS13.0统计分析软件对数据的分布进行描述性分析，计数资料计算构成比或率，计量资料用χ2进行显著性检验。
2 研究结果
2.1 年龄 563例受检者中，剔除年龄缺失者余526例。HPV(+)者426例，年龄最小的25岁，最大的55岁，平均(37.68±9.087)岁，以25～44岁为主;TCT(+)者89例，年龄最小的26岁，最大的55岁，平均(41.06±8.308)岁，以35～55岁为主;HPV和TCT均(+)者12例(占2.28%)。因此，本地区宫颈疾病多发于青中年。
2.2 TCT异常与宫颈活检的比较 见表1。表1 TCT异常与宫颈活检的比较
89例TCT异常者中，剔除病理缺项的余36例。随着宫颈活检病理级别的升高，TCT阳性率亦呈上升趋势。TCT的TBS分级中以LSIL占最大比例，达24.14%，但其中50%的病理结果却是正常或慢性炎。另外，TCT结果正常者中仍有33例未查出患有宫颈癌/CIN。单次TCT检查的假阳性率高达38.89%，假阴性率达41.25%。
2.3 HPV阳性与宫颈活检的比较 将HPV阳性者按(高危型、低危型、其余)分类，再与宫颈活检比较。高危型HPV的阳性率随着病理级别的升高而呈上升趋势，从CINⅠ的75.68%上升到宫颈癌Ⅱa的100%。低危型及其余HPV感染则集中于CINⅠ～Ⅱ及慢性炎。尖锐湿疣与高危型、低危型HPV都相关。见表2。表2 HPV阳性的分类与宫颈活检的比较 例(%)
2.4 HPV各亚型与宫颈活检比较的分布 宫颈疾病主要与高危型HPV感染相关，包括宫颈炎、尖锐湿疣、宫颈癌及癌前病变等。其中以HPV16亚型最多，共120例感染，占所有型别的33.74%，且其阳性率亦随着病理级别的升高而呈上升趋势。如慢性炎、CIN、宫颈癌，其阳性率分别为29.68%、30%、70.15%;又如CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，其阳性率分别为13.51%、37.93%、57.14%;而其在宫颈原位癌至宫颈癌Ⅰb期中则波动在70%～71.86%之间。其他HPV高危亚型阳性率从高到低依次为58、33、18、31、52、56、66(约占所有型别的9.12%～4.09%),其中HPV58、18在CIN、宫颈癌中的阳性率均较高(8.75%～10.45%)，而HPV33、31、52、56、66在CIN中的阳性率均高于宫颈癌。高危型HPV中最少为39和45，且与宫颈癌及癌前病变无关。低危型HPV主要分布在尖锐湿疣和宫颈炎中，也与CINⅠ～Ⅱ相关，但与CINⅢ及宫颈癌无关。其中以HPV11亚型最多，有15例，占所有型别的4.72%。因此，CINⅢ及宫颈癌主要与高危型HPV感染密切相关，其中以HPV16、18、58多见。
2.5 HPV各亚型多重感染情况 318例HPV阳性者中，单一亚型感染者248例(77.99%)，多种亚型感染者70例(22.01%)。其中二种亚型同时感染者较多，达62例(占88.57%);而三种亚型、四种亚型同时感染则分别为7例(10.00%)、1例(1.43%)。从分类来看，感染多种高危亚型最多，达42例(60.00%);感染多种低危亚型只有2例(2.86%)，而同时感染多种高危和低危亚型有22例，占31.43%，余4例是同时感染多种高危和其他亚型HPV的。在单一亚型和多种亚型感染中，均以高危型HPV16最常见;而在多种亚型感染中，高危型HPV58感染率仅次于HPV16，以下依次是HPV33、56、18等和低危型中的HPV11、43、6等。
2.6 TCT异常与HPV感染的比较 89例TCT异常者，剔除病理缺项及未查HPV的病例，将其各级结果与HPV感染作一比较。TCT异常者中，HPV(-)者39.13%，共9例患者中有7例病理为慢性炎。TCT异常者中以LSIL多见，且LSIL及HPV(-)者中病理回报有6例慢性炎，1例CINⅠ,而LSIL及HPV(+)者中病理回报有7例为CIN，1例为原位癌变。因此，两种检测方法都有其局限之处，都不能成为诊断手段，需以宫颈活检病理为标准来验证其筛查异常结果。
3 讨论
宫颈癌是我国女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。现今宫颈癌的流行病学特点是：(1)发病率略有回升;(2)发病年轻化;(3)发病地域不平衡，西部、农村、山区等地尤为严重。这是赋予我国妇科医生和肿瘤工作者的沉重任务和挑战。
3.1 初筛年龄 2001年国际妇产科联盟(FIGO)流行病学和统计学调查报道，宫颈癌发病由20世纪20年代的平均60岁下降到90年代末的50岁[2]。35岁以下宫颈癌女性的上升趋势尤其明显，从20世纪50年代99%到70年代21%、21世纪10年代25%[3，4]。本课题为了排除混杂因素，尽管已把纳入标准定为25～55岁，但研究结果仍显示宫颈癌及癌前病变以青中年多发。导致宫颈癌年轻化趋势的原因可能是：(1)HPV感染率明显上升尤其是与宫颈癌密切相关的高危HPV16型和18型的感染。(2)不良性行为及初次性交年龄过早。Torres等[5]研究显示：与老年宫颈癌相比，年轻宫颈癌女性预后差，5年生存率低，考虑主要与组织病理学特征相关，如腺癌多见、盆腔淋巴结转移率高等[6]。因此，年轻女性宫颈癌又称为“一种快速致死性疾病”，对于早期患者无论有无淋巴结转移，均主张术后给予辅助化疗或放疗。
现中国癌症研究基金会专家组就“初筛年龄”提出：所有有性生活的妇女应当从25～30岁开始定期做细胞学检查，或性生活后1～2年内开始。有多个性伴侣或不洁性行为的高危人群，筛查年龄更应提前。
3.2 筛查方案 据中科院报道[7]，TCT在识别高度以上宫颈病变的灵敏度和特异度可达85%～95%和94%，因此国内外大多数学者认为TCT可以直接用于筛查宫颈癌及CIN。但本研究中TCT的阳性检出率只有4.78%，单次TCT检查的假阳性率高达38.89%，假阴性率达41.25%，且受专业人员技术水平、细胞学制片成本等限制，故能否单用TCT作为山区宫颈癌的初筛手段，值得商榷。经过几十年大量的流行病学调查及分子生物学研究的证实，HPV感染是宫颈癌及CIN的首要病因。本研究以门诊机会性筛查为主，HPV的阳性检出率只有15.09%，与CINⅢ及宫颈癌密切相关的是高危型HPV16、18、58，在CINⅠ中以低危型HPV6、11型多见。据报道，国外以HPV16、18型为主，分别占40%、10%左右;我国以HPV16、58型为主，分别占31.9%，7.6%,HPV18感染率仅为1.0%，明显低于国外[8]。一过性HPV感染常可自愈，故持续性高危型HPV感染才可进一步发展为CIN及宫颈癌。作为宫颈癌及CIN的初筛手段，单次HPV检测明显优于TCT检查。和细胞学检查相比，HPV检测敏感性较高，但特异性稍低，然而TCT的阳性预测值和阴性预测值均较低。对于细胞学检查技术成熟的国家，HPV检测仍是最佳方法，而细胞学检查或阴道镜检查则为辅助检查。因此，2010年NCCN提出将HPV检查作为宫颈癌首选的筛查方法。
我国宫颈癌防治工作中存在的主要问题是缺乏病因学预防的手段以及经济有效的筛查和早诊早治方案。虽然国内部分地区进行了一些普查，但因缺乏全国统一的计划和稳定的经费支持，导致普查的年龄、间隔、强度很不一致，或因筛查技术手段检出率不高，或因筛查技术人员水平参差不齐等方面，结果花费了大量人力物力又达不到应有的效益，而医院就诊的病人仍以晚期为主。于是，2007年中国癌症研究基金会专家组提出三种方案，即最佳方案(TCT、HPV检测)、一般方案(宫颈阴道细胞学涂片、HPV检测)和基本方案(肉眼检查醋酸试验、碘试验)。目前国际公认的宫颈癌筛查和确诊方法遵循最佳方案的三阶梯步骤：以宫颈细胞学检查或细胞学结合HPV检测作为初筛，可疑或阳性者做阴道镜检查，镜下定位进行活体组织病理诊断。在韶关山区却存在因成本过高而应用受限的问题。临床筛查方案的选择主要从本地区的宫颈癌发病情况、筛查方法的灵敏度、特异度和经济卫生发展状况等来考虑。
4 展望
基于宫颈癌的高发病率和其对女性健康的严重危害，国际癌症研究中心(IARC)提出所有的妇女一生中至少需要接受一次宫颈疾病筛查的措施。2008年英国伦敦玛丽皇后医学院Cuzick报告，HPV可预测至少6年内重度病变危险，而细胞学涂片只能预测3年，且HPV检测间隔时间可长于宫颈细胞学涂片。虽然1次HPV的检查费用较高，但对不经常性筛查更经济，其具有高检出率而低成本这两个最具说服力的特点[9]。特别适合于缺乏细胞学检测设备、专业细胞学技术人员等条件的农村、山区及西部等地。国外Sue J认为：在资源设备匮乏地区，通过35岁和(或)40岁的1次/2次就诊中，结合HPV检测而不采用阴道镜检查，作为宫颈癌筛检的方案，可有效替代3次就诊才能完成的细胞学筛查。目前国内尚未有成本-效益的宫颈癌及CIN筛查方案研究。下一步计划将从成本-效益角度，争取政府、社会的支持，采取集中检查和机会性筛查相结合形式对来诊病人随时检查，建立市内严密的宫颈疾病筛查网，参与新型农村合作医疗范围，建立定期送医下乡机制，完善宫颈癌的诊疗体系，共享优质医疗技术资源，优化国内欠发达地区的宫颈疾病的普查方案。
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