腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症10例临床分析

【关键词】  腹壁切口;子宫;内膜异位症

　腹壁切口瘢痕内膜异位症是妇产科术后远期并发症之一，其发生率为0.03%～1.07%[1]。随着剖宫产率上升，其发病率也有所增加。因其临床症状、诊断及治疗不同于盆腔内异症，现将我院4年来诊治的10例腹壁切口瘢痕内膜异位症临床资料总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2005-2008年我院共收治腹壁切口瘢痕内膜异位症10例，年龄23～38岁，平均30岁。2例为中孕剖宫取胎术，7例为足月剖宫产术，1例为经期双侧输卵管绝育术后。发病时间术后3个月～4年，平均35个月。产后哺乳6个月以上发病均在术后1年以上，哺乳在6个月以内者发病时间均在术后l年以内，绝育手术者发病在术后6个月以内。病灶2～4.5cm。全部病例均手术切除，术后病理检查证实。术后均随访1～2年。

　　1.2 临床特点 10例患者均有程度不同与月经相伴的周期性腹壁切口瘢痕疼痛，并可扪及痛性肿块，经期时可增大，经后变小，肿块触之质韧，实性，与周围组织边界不清。

　　1.3 治疗方法与疗效 10例患者均行手术治疗。3例包块2cm左右者局麻下手术，7例包块2cm以上者在持续硬膜外麻醉下手术。术中见2例病灶局限于皮下组织，5例位于腹直肌前鞘累及部分腹直肌，2例病灶累及腹膜，1例双侧输卵管绝育手术后患者病灶累及腹直肌前鞘、腹膜、膀胱筋膜及耻骨联合。术中用锐性分离法切除肿块，为尽可能地切净病灶，并切除肿块周围0.5～1cm正常组织。累及腹膜者，切除受累腹膜及其周围1cm正常组织。3例病灶约4cm，累及腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜、切除后缺损较大，用了人工合成材料的补片。术后患者均留置负压引流管(注射器接细硅胶管)引流2～3天，无渗液后拔管，切口用0号丝线减张缝合，10天后拆线，所有病例均Ⅰ期愈合。术后5例口服孕三烯酮3个月预防复发，5例未服药。随访l～2年均无复发。

　　2 讨论

　　2.1 腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生及预防 本组患者均有剖宫产及经期结扎手术史，表明其发生与医源性子宫内膜种植有关。但剖宫产数量较大，而切口子宫内膜异位症的发生率较低，可能是因产妇产后体内雌激素水平迅速降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长[2]。本组资料表明，切口子宫内膜异位症发病的时间与哺乳时间的长短有关也支持这一点。同时与“在位内膜决定论”也有一定的关系。因此，手术时应尽量避免不必要的宫腔操作，清擦宫腔应一次性使用纱布。保护好手术切口。缝合子宫肌层时不穿透子宫内膜层。关腹前吸净腹腔残余液体，用盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口，提倡产后哺乳时间要在6个月以上;结扎手术时间应该选择在月经干净3～7天，这本是不该发生的病例，可能与前些年计划生育政策及基层计划生育工作人员业务素质有关。

　　2.2 剖宫产切口瘢痕子宫内膜异位症的诊断 剖宫产术后约6个月切口瘢痕处出现与月经密切相关的疼痛性结节、肿块，应考虑为腹壁切口子宫内膜异位症。肿块在月经期增大，疼痛加重，经后肿块缩小，疼痛缓解。检查切口瘢痕部位可触及大小不等的硬节，质硬，与周围组织粘连固定，有压痛。有时硬结表面破溃出血，在腹壁硬结处行穿刺细胞学检查可确诊[3]。

　　2.3 腹壁切口瘢痕内膜异位症的治疗 手术切除是腹壁内膜异位症惟一有效的方法，通常一次可以切除干净，偶有复发的，多次复发要小心恶变。手术时机应选择在月经期或月经刚过，此时结节较大，以使界限清楚，容易切净。手术前仔细检查其阔，其深，其界，设计切口，要求在病灶外0.5cm处手术。l～3cm的结节切除后逐层缝合。大的、深的子宫内膜异位症结节切除后，如缺损严重，难以拉拢，则用人工补片铺衬。张力大者减张缝合。术后需要引流及抗感染[4]。术后是否药物辅助治疗，有待进一步探讨。笔者的做法是病灶小，一次切除干净者无需用药;病灶大，未能完全切除者辅以药物治疗。

【参考文献】
  　　1 Fylstro DL.Ectopie pregnancy within a cesarean scar：a review.Obstet Gynecol Surv，2002，57:537.

　　2 朱兰，郎景和.会阴子宫内膜异位症的临床分析.中华妇产科杂志，2002，37:80-81.

　　3 黄维新，郑九生，汤一贞，等.剖宫产术后几种特殊并发症.中国实用妇科与产科，2003，19:399.

　　4 郎景和.妇科手术笔记.北京：中国科学技术出版社，2004，108-110.