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许多研究证实母乳喂养对婴儿、儿童预防传染性及慢性疾病有重要的保护作用[1]，对母体的健康益处包括降低乳房癌、卵巢癌的发病率，减少产后阴道流血和尽早恢复孕前体重都有重要作用[2]。美国一些儿科专业机构建议婴儿出生的最初几个月采用母乳喂养[3]。当生育间距被认为对妇女及其子女的健康有重要影响时，分娩后的避孕就成为非常重要的问题。人们就提出一些问题，在哺乳期应用单纯孕激素避孕药是否会通过一些不利因素如：泌乳的启动、母乳的数量和质量等间接地影响婴儿健康?在母乳喂养期间，是否需要补充其他辅食，对婴儿的生长和发育是否产生不良影响。婴儿的生长发育已被用做评估是否母乳喂养成功和营养充足的指征，而且，接触孕激素也可能直接影响婴儿的发育和健康。类固醇避孕药一直被认为可传递到母乳内，文献报道总量范围为：孕激素皮下埋植剂为50～110ng/d、孕激素注射剂为0.5～13μg/d[4]。虽然吸收到婴儿血流中激素总量尚不确定，但新生儿的肝脏和肾脏对吸收类固醇的代谢和排泄能力一直受到质疑[5]。通过查阅前期研究综述哺乳期妇女应用单纯孕激素避孕药对婴儿的生长、发育和健康的影响。
1 产后少于6周开始应用单纯孕激素避孕药对婴儿生长、发育和健康的影响
1.1 随机和非随机对照实验
Brito等[6]报道40例产妇在产后24～48h使用etonorgestrel埋植剂(20例)，与醋酸甲羟基孕酮(DMPA)(20例)比较，应用埋植剂避孕组的新生儿在产后最初5周体重有增加的趋势(埋植剂组：+1460.50±621.34g;DMPA组：+1035.0±562.43g,P=0.05)，其他检测没有差异。在产后6～12周的随访期间，两组新生儿的体重、血红蛋白和禁食血糖都有增加，但差异无显著性。Heikkila等[7]报道在产后32～57天应用两种不同剂量左旋18甲基炔诺酮宫内节育器(LNG-IUDs,10μg/d，30例：30μg/d，40例)与放置非激素宫内节育器者(40例)比较，每月检测婴儿的体重、身长、出牙时间、没有支撑的行走时间及传染病的发生率和死亡率等，在12个月的随访中，各组间没有明显差异。
1.2 观察研究
Jimmenez等[8]对270例4±0.5岁儿童的长期研究，其中母亲采用DMPA 150mg,每3个月注射1次的避孕方法128例，与非激素避孕母乳喂养的儿童(142例)比较，精神发育、健康问题、身体检查以及婴儿身长等两组间没有明显差异。调整混淆因素后(如母亲的年龄、牛奶等辅食的添加等)，DMPA对儿童的体重没有影响。WHO组织多中心研究评估应用DMPA(59例)、口服75μg炔诺酮(85例)、复方口服避孕药(86例)和107例非激素避孕比较的前瞻性研究中，每3周检测婴儿1次，直至24周。应用复方口服避孕药组在开始用药的第6周排乳量明显低于其他各组，除非激素用药组女性婴儿的体重和生长率在16～24周低于DMPA组外，其他各组没有明显差异[9]。一项在产后1周开始应用口服左旋18甲基炔诺酮药片与非激素避孕比较的研究表明9个月后对婴儿的生长没有影响[10]。Bjarnadottir等[11]报道在产后28～56天分别应用妈富隆药片(75μg/d)和非激素IUD的研究观察对婴儿的影响，随访至产后2.5年，婴儿或幼儿的生长和发育两组间没有明显差异。笔者的结论为产后哺乳期妇女应用妈富隆避孕对母婴是安全的。
Affandi等[12]观察120例妇女在产后4～6周分别应用LNG埋植剂和非激素IUD对婴儿的影响，激素组妇女先前母乳喂养经历明显高于非激素组，随访6个月，婴儿的身长在两组间没有明显差异，但接触LNG的婴儿体重明显增加。一项在产后30～42天植入左旋18甲基炔诺酮埋植剂(Norplant)与非激素IUD、安全套或未采取任何避孕措施的研究，结果表明接触Norplant的婴儿在最初几个月体重明显低于非激素避孕组。但至6个月两组间没有差异，婴儿的发病率也没有差异[13]。Taneepanichskul和Reinprayoon等[14，15]分别报道了在哺乳期应用依托孕烯埋植剂和非激素IUD的研究。Taneepanichskul等[14]发现应用激素组和非激素组的婴儿呼吸道感染率分别为17/42、10/38，皮肤疾患为10/42、6/38，两组间没有明显差异。至3岁年龄，婴儿的身体长度、头围和身体的重量及精神运动发育或身体检查没有差异，也没有发现副作用，笔者认为哺乳期应用依托孕烯埋植剂避孕对母婴是安全的避孕方法。Reinprayoon等[15]证实依托孕烯植入1个月后，婴儿经母乳摄入依托孕烯的量是19.86ng/(kg·d)，至研究结束(第4个月)降低到10.45ng/(kg·d)。根据性别分组，女孩的体重、身长和头围没有差异，而应用埋植剂组的男孩体重明显高于非激素避孕组。两组比较婴儿的间发病没有差异，没有严重的疾病发生。另一项在产后30～39天植入LNG埋植剂与非激素避孕妇女比较，观察母亲与婴儿免疫功能的研究[16]，这项研究表明两组间母亲与婴儿血清免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)在用药前和用药后6个月没有明显差异。一项研究在产后4周开始应用口服和皮下埋植剂LNG对男性婴儿尿液LH、FSH和睾酮的影响[17]，与非激素避孕组比较，从产后4～15周每天检测每4h的尿样，结果表明：LH、FSH和睾酮水平各组间没有明显差异。
2 产后超过6周开始应用单纯孕激素避孕药对婴儿生长、发育和健康的影响
2.1 随机对照试验
Shaamash等[18]报道一项随机对照试验，在产后6～8周应用LNG宫内节育器与非激素IUD比较对婴儿的影响，至12个月的多项体格检查，包括婴儿的体重、身长、皮肤皱褶的厚度和发育测试评分等在两组间没有差异。
2.2 观察研究
查阅4篇观察研究评估单纯孕激素避孕药对婴儿生长发育的影响。Baheiraei等[19]评估140例在产后6周分别应用注射用DMPA、口服DMPA药片和非激素避孕方法，结果表明各组间至婴儿长至26周的各个时间点婴儿的体重和身长没有明显差异。至10～13周，婴儿的头围在单纯孕激素组明显增大(1.42cm:1.19cm,P<0.05);但在13周后的检测中各组间无明显差异。WHO组织一项大样本、多国家2466例在产后6～8周分别开始应用口服左旋18甲基炔诺酮或3-去氧炔诺酮、DMPA、NET-EN、左旋18甲基炔诺酮埋植剂和非激素避孕的前瞻性研究[20]，检测婴儿的生长和发育各组间没有明显差异。Schiappacasse等[21]观察在产后55～60天分别应用Norplant埋植剂(220例)和非激素避孕(222例)对儿童的影响，从儿童出生开始观察，直至6岁，分别检测母乳喂养的方式、婴儿的生长和发病情况。结果表明：母乳喂养方式和婴儿的生长从出生至6岁，两组间没有明显差异。但在第1年，激素组婴儿轻度呼吸道和眼部感染的发生率明显高于非激素组(P<0.05);而非激素组神经系统疾患明显高于激素组(P<0.05)。笔者认为虽然哺乳期应用Norplant对母乳喂养和婴儿的生长没有影响，但甾类激素避孕对婴儿健康的影响需进一步研究。Massai等[22]观察在产后8周分别应用单根硅胶埋植剂(有效成分为19-去甲黄体酮衍生物)和非激素避孕对婴儿的影响，研究发现对婴儿的生长和发育没有影响，没有严重疾病发生，笔者认为对婴儿的安全性主要体现在该激素经口服后被灭活。
3 讨论
尽管有几篇报道对单纯孕激素避孕药对母乳喂养是否成功有所差异，但综合分析产后妇女应用单纯孕激素避孕药对母乳喂养的研究证实哺乳期妇女应用不同的单纯孕激素避孕方法，如肌肉注射、口服、孕激素宫内节育器和皮下埋植等对母乳喂养(母乳喂养的时间、辅食添加的时间等)的成功没有不利影响。更重要的是，有关婴儿通过母乳接触到孕激素对婴儿生命最初几年健康(例如身体生长、总体的发育和对全身性疾病的影响等)研究报道不一。因为神经系统和性成熟要贯穿至青春期，虽然在一些地区哺乳期妇女广泛应用单纯孕激素避孕药，对婴儿生命早期因接触孕激素所导致对身体的不利影响还没有被发现，但调查对健康结局的影响需要应用敏感的、长期的测试措施，密切随访婴儿至成年期，因此，这些结果还不能通过可获得的资料来充分阐述。概括的讲，尤其是关于母乳喂养方法实施的研究可能有缺陷，例如大多数研究没有报道计划、或已经外出工作情况、没有调查患病或早熟婴儿情况。这些资料的另一缺陷涉及初期研究的方法学质量，大多数检测母乳喂养的实施是采用观察研究，普遍缺乏哺乳喂养的清晰定义和母乳喂养的模式，不能控制潜在的混淆因素，例如：母亲的年龄、经产次数、先前母乳喂养的经历及对母乳喂养的支持等因素。母乳喂养的成功与否受许多人口统计学、身体条件、社会和精神等多重因素的影响[23]。
此外，由于不同的孕激素有不同的生物学活性，所以，应用一种孕激素所得结论并不适用于其他孕激素。孕激素的剂量影响乳汁分泌的总量及婴儿的吸收：当母亲口服剂量分别为从30～250μg的左旋18甲基炔诺酮后，激素在母乳中的峰值水平从检测不到～1.05μg/L，而对左旋18甲基炔诺酮皮下埋植剂和缓释宫内节育器的研究表明乳汁内左旋18甲基炔诺酮的峰值水平分别为0.163μg/L和0.046μg/L[24]。因此，DMPA的影响可能与左旋18甲基炔诺酮宫内节育器的影响截然不同。
最近，一篇有关这方面研究，仅仅包含随机对照实验的综述得出的结论是：有限的、可得到的资料不支持也不反对最近WHO推荐的“单纯孕激素避孕药不应在产后小于6周内被广泛的应用”。由于已有证据表明激素避孕药对婴儿的生长没有不利影响，因此至少实施一项大样本随机对照实验来阐述这一问题[25]。
综合分析对照实验及观察性研究：应用单纯孕激素避孕药对婴儿在产后第一年的生长、发育和健康没有不利影响，但超过产后1年对儿童的健康或发育是否有影响需进一步研究。
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