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【关键词】 全子宫切除术;输尿管阴道瘘
1 病例资料
患者，女，47岁，已婚，汉族。因“多发性子宫肌瘤”于2009年12月25日9：00在连续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中见：子宫增大如孕5个月大小，形态失常，凹凸不平，血管丰富，增粗。子宫表面突出数个肌瘤，最大一个突出于子宫下段后壁，至子宫直肠窝内，约18cm×17cm×16cm大小，最小的约0.5cm×1cm×1cm大小。子宫与周围无粘连，双侧附件正常。由于子宫增大、形态失常，圆韧带、主韧带、输卵管、卵巢、子宫血管解剖位置变异，手术困难，术后给予抗感染、对症及输血治疗，患者恢复好，腹部切口Ⅱ/甲愈合出院。出院后患者一般情况好，大小便正常，于2010年2月9日突然出现阴道大量流液， 10日来院就诊，专科检查：阴道通畅，黏膜正常，有大量无色液体流出，阴道残端愈合好，子宫缺失，双侧附件区未扪及明显异常。彩超提示：阴道积液，左肾积液，左侧输尿管上段扩张，左侧输尿管下段回声似有连续性中断。泌尿系统造影结果示：左肾及左侧输尿管未见显影，右肾、右侧输尿管、膀胱IVP未见明显异常。膀胱镜检查：术中向左侧输尿管口插入输尿管导管，置入4～5cm后进管困难。分别向膀胱及输尿管导管内注射亚甲蓝溶液后阴道内未见明确蓝色液体流出。于12日08：45在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：左侧输尿管明显扩张约0.7cm，输尿管下段与子宫圆韧带相交处可见丝线缝扎于子宫圆韧带与输尿管上，结扎处可见输尿管瘘，瘘口周围组织粘连明显，向下游离输尿管困难，用输尿管导管探查下段不能通过，解除梗阻后可见左侧输尿管喷尿良好。行左侧输尿管膀胱再植术。手术顺利，术后给予抗感染对症处理，留置尿管2周，拔尿管后小便正常，阴道无液体流出，术后1个月取出输尿管支架。至今患者小便正常，阴道无流液。
2 讨论
2.1 输尿管阴道瘘发生原因
妇产科手术损伤是引起输卵管阴道瘘的首要原因[1]，主要发生于妇科筋膜外全子宫切除术、子宫颈癌广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，或阔韧带或宫颈巨大肌瘤剜出子宫切除术，或发生于盆腔恶性滋养细胞肿瘤的切除手术。在产科剖宫产术中，有时也可发生输卵管损伤或形成阴道瘘[2]。女性输尿管在距子宫峡部外侧约2cm处从子宫动脉后下方绕过，再行阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带上方的输尿管隧道进入膀胱底。由于这一特殊解剖关系，术中缝扎、钳夹或过分游离输尿管，有可能造成输尿管的直接损伤或影响其血液供应而坏死。
2.2 诊断
根据临床症状、B超、静脉肾盂造影及膀胱镜逆行输尿管插管、美蓝试验可明确诊断，同时了解双肾功能及损伤部位。
2.3 手术时机选择
输卵管阴道瘘一般需要手术治疗，有学者认为，应于妇产科手术3个月后再行输尿管手术修复[3]，但延期手术者输尿管长时间梗阻，将导致肾功能进行性损害，且易继发感染。此外，长期瘘尿可造成患者身心痛苦，同时增加医患纠纷。目前众多学者赞同早期行修复手术，这样可避免长期瘘尿，使患者肾功能及早恢复，手术成功率高[4]。
输尿管损伤一般容易发生在处理子宫血管及主韧带时，本例患者由于子宫增大、形态失常，韧带血管解剖位置变异而导致输尿管损伤，在本科是首例，损伤发生在处理圆韧带时，更是罕见。患者术后46天出现症状，及时修复后恢复好。
【参考文献】
1 Akman RY,Sargin S,Ozdemir G,et al.Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas：a review of 39 cases.The Urol Nephrol,1999,31:321-326.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2007，27.
3 周桂雅，王兵.医源性输尿管损伤16例临床分析.临床泌尿外科杂志，1997，12：223-224.
4 Eilber KS，Kavaler E,Rodriguez LV,et al.Ten-year experience with transvaginel vesicovaginal fistula repair using tissue interposition.Jurol,2003,169:1033-1036.