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【关键词】 子宫动脉栓塞;胎盘植入;产后出血;血HCG
1 病例资料
患者，29岁，因“停经26周引产，胎盘未娩出2h”于2009年10月2日入院，该患者平时月经规则，LMP：2009年4月2日，孕期经过尚顺利。引产原因不明，外院予“雷佛奴尔羊膜腔注射”引产，胎儿娩出后2h胎盘未娩出，持续少量阴道出血，徒手剥离，胎盘部分剥离，未剥离部分与子宫壁很牢靠，故考虑“胎盘植入”转入江苏省人民医院(本人当时在该院进修)。该妇既往体健，0-0-2-0，入院时查：生命体征平稳，其中血压100/68mmHg，神志清楚，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未及，神经系统无异常。妇检：外阴见较多血污。阴道畅，见大块血块堵于宫颈口。宫颈松，牵拉外露脐带无下降趋势。宫底耻上三指。入院即完善相关检查，血常规、备血，在输血的同时急查B超示：胎盘实质区存在多个无回声腔隙，与子宫壁间血流丰富。诊断：中孕引产后，胎盘植入，产后出血。该妇累计出血量估计1000ml左右，因生命体征平稳，未曾生育过，故联系介入科行双侧子宫动脉栓塞(适量明胶海绵颗粒)。术后加压包扎穿刺部位(右股动脉)，右腿制动8h，卧床24h，同时给予抗感染，纠正贫血等治疗。治疗的同时监测及注意以下方面：(1)栓塞剂2～3周吸收，血管复通，适用于生命体征平稳时进行;(2)每日监测体温、脉搏、血压及阴道出血量，预防感染或造影剂、栓塞剂过敏;(3)定期查血HCG，血HCG是胎盘分泌的蛋白类激素，以此了解胎盘绒毛的活力，如其降低，说明胎盘绒毛扎根坏死，可行钳刮术;(4)B超检查，做介入后胎盘缺血、钙化，胎盘与宫壁间有间隙，3周后观察胎盘能否自行脱落，否则宫腔探查。
患者于术后17天(2009年10月19日)，自行于阴道排出100g左右的胎盘样组织并送病理示：胎盘组织，部分区坏死退化，送检大小9cm×6cm×3cm。并复查B超：宫腔见52mm×31mm不均质回声，子宫约80+天大小。血HCG 2.52IU/L，隔日查HCG 2.09IU/L，2009年10月25日查HCG 1.28IU/L，血CRP<10mg/L。其间给予缩宫素10U肌注BID，促使其自然娩出;口服米非司酮25mg bid，促使组织进一步变性坏死、排出，分离胎盘绒毛与宫壁的紧密度，观察出血量 ，随时行清宫术。2009年10月29日B超示：子宫88mm×65mm×51mm，宫腔内见34mm×27mm的不均质回声。故在备血的同时行清宫术，术中清出少许组织约5g，宫腔高低不平，示部分组织钙化。患者于2009年11月1日出院，出院后随访，38天后月经来潮，量较多，嘱其乙黄周疗3个月,6个月后随访：停乙黄周疗后月经正常来潮，经量及经期同平常。
2 讨论
2.1 病因
正常情况下，孕卵植入子宫内膜后，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部分的蜕膜为底蜕膜，在该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，底蜕膜成为一道屏障，防止胎盘绒毛的入侵，如胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良，导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层，成为一种病理现象。根据绒毛与肌层的粘附，侵入肌层及侵入肌层的全层并穿透浆膜分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘，其中侵入程度最重的穿透性胎盘是妊娠凶险大出血的原因之一[1]。所以多次刮宫、Asherman氏综合征、高产次、瘢痕子宫及子宫发育不良等均可引起胎盘植入。本例患者流产两次，故与该病发生有关。
2.2 治疗
传统治疗胎盘植入引起的产后出血，特别危及产妇生命时，子宫切除为首选，随着科学的不断发展、医疗水平的提高，保守治疗的方法很多，有药物(5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉等);亦有手术治疗：切除植入的子宫壁，修剪植入部位的胎盘组织至子宫壁肌层，然后适当缝合;也可人工剥离胎盘后，剥离面“8”字缝合，或宫腔填塞;另外盆腔血管结扎术等，该类方法虽保留了子宫，但日后能否正常受孕及正常妊娠尚值得争论。
3 结论
子宫动脉栓塞治疗植入性胎盘安全有效，疗效较显著，方法简单，不良反应小，成功率高，既控制了产后出血，又保全了患者子宫，且对子宫创伤小;既避免了开腹手术带来的创伤，又保全了患者生育能力及子宫内分泌功能，几乎不会引起子宫坏死[2]，是行之有效的治疗方法，故为首选，但前提是患者生命体征平稳。
【参考文献】
1 Stones RW, Paterson CM,Saunders NJ.Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol，1993，48:15-18.
2 Cottier JP,Fignon A,Tranquart F,et al.Uterine necrosis after arterial embolisation for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol，2002，100:1074-1077.