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【关键词】 自发性脐带破裂;血管破裂;鉴别诊断;新生儿死亡
自发性脐带破裂为一罕见的产科并发症，发病初期临床表现无特异性，产前检查和B超检查不易发现，与胎儿宫内窘迫症状相似，只有在产后检查胎盘脐带时方可确诊，极易误诊，延误治疗和手术，造成胎儿娩出后新生儿重度贫血，失去抢救机会而死亡。本文对我院收治的1例自发性脐带及其血管破裂而导致新生儿重度贫血，经抢救无效死亡的临床资料进行回顾性分析。
1 病例资料
患者，女，25岁，主因“孕38+4周，第一胎，已见红，未破水，下腹痛12h”于2010年2月18日9:40入院。查体：T 36.8℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 110/80mmHg。发育正常，心肺肝脾未见异常。胎位LOA，胎心150次/min，宫高37cm，腹围106 cm，可触及不规律宫缩，骨盆外测量25-27-8-90度。肛查：宫颈管软，已消失，宫口未开，胎膜未破，先露头S-2，估计胎儿大小4000g。初步诊断：宫内孕38+4周第一胎，LOA，巨大儿?诊疗计划：复查彩超，待彩超结果回报后再决定分娩方式。住院后复查彩超，双顶径9.3cm，羊水最大深度11cm,羊水内可见密集弱点状回声，胎心率：143次/min，四腔心可见，胎儿双肾膀胱可见。脊柱排列规整。CDFI胎儿颈周未见脐带血流环绕S/D1.9超声提示：宫内孕单活胎，羊水多。不太支持巨大儿，宫高腹围偏大可能为羊水多所致。羊水过多孕妇中约25%合并胎儿畸形[1]。患者已见红，且有不规律宫缩，可行阴道分娩。家属表示理解，同意阴道试产。住院当天胎心监护报告：胎心140次/min，波浪形，NST：混合型，胎儿有缺氧表现。嘱其左侧卧位，给予吸氧30min，5%葡萄糖500ml加维生素C 3g静点，密切观察宫缩及胎心变化。自测胎动1日3次。住院第2天，产妇仍有不规律宫缩，NST：胎心150次/min、波浪形、胎动3次、加速1次，醒睡周期不明显，结果为混合型。胎儿宫内缺氧，能量储备不足，经左侧卧位、吸氧、用药后宫内缺氧症状未见缓解。向家属交代病情，要求剖宫产术。因今晨已进食水，故定于下午手术。在连续硬膜外麻醉下，于2010年2月19日15：00经腹行子宫下段剖宫产术，当打开宫腔刺破羊膜时，一股陈旧性血性羊水流出，其中混有胎粪及陈旧性凝血块，随即头位娩出胎儿，新生儿严重贫血貌，肤色苍白，四肢松弛，无呼吸，偶有心跳，Apgar评分：1min评1分(心率1分)，立即吸痰、正压给氧、气管插管、胸外心脏按压、1:10000肾上腺素0.1mg肌注，3min后重复注射，心率升至50次/min，5min时全身皮肤仍苍白，无呼吸，无肌张力，Apgar评分：1分，娩出7min时急查血常规，Hb 41g/L(正常新生儿Hb 170～230 g/L)10min后家属放弃抢救，新生儿死亡。新生儿体重3000g，身高50cm。自新生儿口鼻吸出陈旧性血性分泌物共40ml，肛门流出陈旧性暗红色血性分泌物50ml。检查胎盘胎膜娩出完整，胎盘母面未见明显压迹及凝血块。脐带长40cm，在距脐轮1cm处有陈旧性破裂口，大小1.0cm×0.5cm，破口上方有花生米大小瘤状物，质软，脐带颜色陈旧，质脆呈坏死样，破口处无明显出血。新生儿留脐带10cm，抽20ml蒸馏水加美蓝向脐动脉和脐静脉分别注射，发现脐带破口处有美蓝液体溢出。术后解剖见脐静脉有小破裂口。
2 讨论
2.1 脐带血管破裂原因
经详细追问无明显诱因，病人自述一星期前开始腹胀，自觉胎动减少，到当地卫生院听胎心140次/min，未治疗，近两天有不规律腹痛，已见红，有临产先兆，来我院住院待产。脐带是连接胎儿与母体的重要通道，胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。若脐带受压或其他原因致血流受阻时，缺氧缺血可危及胎儿生命。脐带及脐血管断裂对胎儿危险性大，抢救成功率低[2]。其原因：(1)脐动脉肌层或脐静脉弹力纤维发育不良，血管壁脆弱，血管黏液变及脂肪变或华氏胶缺乏，脐血管保护受损[2]。(2)当脐带过度扭曲、过短、脱垂等先露下降而脐带被牵制或过急过猛牵拉，造成脐带撕裂，脐血管断裂出血和血肿[2]。本病在宫内很难诊断，大多数在产时或术中确诊，当出现胎儿宫内窘迫时，应认真分析原因，经治疗后未见好转时，应考虑脐带因素所造成，胎儿已成熟的情况下，应及时终止妊娠。本文存在脐带先天性发育不良，加上胎动使脐带被牵制而血管破裂，误诊为可复性脐带因素，拖延抢救时间，而致胎儿娩出后重度贫血，抢救无效而死亡。新生儿血容量80ml/kg，对出血的耐受性极差，当失血超过100ml时，胎儿即发生失血性休克并继发代谢性酸中毒，使新生儿抢救更困难，增加了围产儿死亡率[3]。脐血管破裂出血常继发于脐带帆状附着，脐带过短，损伤或大量羊水突然排出，宫腔压力突然下降者[4]。本病例不存在上述原因，而且破裂口在距脐轮1cm处，实属罕见。
2.2 鉴别诊断
脐血管破裂出血临床极少见，分娩前或分娩时诊断较困难，尤以产前诊断更困难，应注意与胎盘早剥进行鉴别，胎盘早剥诱因明确，多有外伤史、重度妊高征、慢性高血压等。主要症状为持续腹痛，触诊腹部硬如板状，有压痛，血性羊水，子宫比正常周数大，胎位不清，B超检查易确诊，产后检查胎盘有凝血块压迹。而脐血管破裂多无诱因，子宫体软，无腹痛，轻度腹胀，血性羊水，胎儿宫内窘迫，不易确诊，本病应属脐轮部血管自发性破裂，考虑为脐带血管本身发育不良造成，由于血管破裂引起慢性失血缺氧，导致胎儿失血性休克，只是胎儿娩出后严重贫血而死亡。由于本病少见，临床不易识别，极易与胎盘早剥相混淆。
产科工作者应加强责任心，认真观察产程，仔细询问病史，发现胎儿宫内窘迫时应认真分析原因，正确评估胎儿监护的异常，加强产前检查，提高B超医师技术水平，及早发现脐带异常，对于脐带异常应果断采取适宜的方式终止妊娠，以免脐带破裂，胎盘早剥等严重并发症的发生，降低围产儿死亡率。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第7版.北京：人民卫生出版社,2008：126.
2 蒋淑卿,丁淑珍.自发性脐带及其血管断裂误诊2例.中国误诊学杂志,2002,2(2):316.
3 邱慧玲,沙爱国.胎盘血管破裂出血致新生儿死亡1例.临床军医杂志,2006,34(2):262.
4 丁曼琳,朱梨馨,刘尔珍.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.北京：人民卫生出版社,1996：367.