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【摘要】 子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一种特殊类型的异位妊娠。可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。近年来发生率明显上升，但是，对于CSP的治疗尚缺乏规范。药物治疗、子宫动脉栓塞、刮宫术、宫腹腔镜手术、病灶切除术和子宫切除术均可用于治疗CSP,个体化方案的选择问题还有待进一步研究。
【关键词】 异位妊娠;子宫瘢痕妊娠;诊断;治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。
1 流行病学
近年来子宫瘢痕妊娠发生率明显上升,目前发生率已达1/ 1800～1/ 2216,已超过宫颈妊娠的发生率[2]。Jiao研究28例CSP病例结果显示[3]：CSP占异位妊娠的1.05%，CSP与正常妊娠的比例1：1221，平均患病年龄31.4岁，26例仅有一次剖宫产史，距前次妊娠间隔4个月～15年，最常见的症状为闭经和阴道流血，17例误诊为宫内早孕，2例误诊为滋养细胞肿瘤。
2 病因、病理
发生CSP的原因虽然尚未完全清楚,但显然与剖宫产切口愈合不良有关。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层,受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷,局部内膜发育不良或缺如,受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层[4]。Vial等[5]提出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有两种类型：一种为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称作肌层内妊娠，肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有大出血的危险。另一种为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，结局可能形成胎盘前置、低置或植入。
3 诊断
CSP的诊断标准需根据：停经史、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG)水平上升、剖宫产病史及超声诊断。超声诊断CSP的标准[6]：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似;(5)附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波(CSP破裂除外)。上述各项指标同时存在方可诊断。超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。也有研究表明[7]，磁共振成像(MRI)能通过多维图像清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕和妊娠囊的关系，可用于CSP的早期诊断和疗效监测。邵华江[8]报道52例CSP病例其中46例为经阴道B超确诊，6例经MRI确诊。经阴道B超是诊断CSP的首选诊断方式，而MRI是辅助的诊断方式。
文献报道[9]有47.8%在妊娠早期表现为阴道少量出血及或下腹隐痛，28.3%在人工流产或刮宫术中或术后大出血或反复出血，重复超声检查方确诊，4.3%在妊娠3个月出现自发子宫破裂。
4 治疗
对剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目前尚缺乏统一规范的方法。近年来,对CSP 的认识逐渐加深,诊断技术已较成熟, 早期诊断为患者提供了保守治疗的机会，并大大改善了病人的预后[3]。
4.1 药物治疗
治疗CSP 的药物有甲氨蝶呤(metho -trexate， MTX)、天花粉、米非司酮、5- 氟尿嘧啶(5-FU)等。目前使用最多的药物是MTX。MTX是叶酸拮抗剂，能阻断DNA合成、干扰RNA和蛋白质合成，作用于CSP患者能使滋养细胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎发育停止进而死亡。MTX的常见副反应为恶心、呕吐、血白细胞下降以及口腔溃疡等，一般可视疗程和剂量配合使用四氢叶酸钙解毒。MTX 可采用全身性序贯疗法, 第1、3、5、7 天各给予MTX 1mg/kg肌注,第2、4、 6、8天各给予四氢叶酸 0.1mg/kg,8天为1 疗程，MTX可用1～3个疗程。亦可以行妊娠囊内注入术，用药剂量为50mg/m2。Rotas总结1966-2005年59篇文献共112例病例的治疗经验,认为全身应用MTX适用于血β-HCG值<5000mIU/ml的病例,对于血β-HCG值>5000mIU/ml者可选择囊内注射[1]。Litwicka报道了1例IVF-ET术后CSP病例[10]，宫内孕合并两个妊娠囊种植于子宫瘢痕内，行阴道超声介导下氯化钾及MTX妊娠囊内注入术成功治疗CSP后，宫内孕得以继续并分娩。提示氯化钾及MTX妊娠囊内注入术是一种安全有效的CSP治疗方法。Muraji[11]研究表明对于有活力的异位病灶，行MTX 全身用药及局部注射治疗。血β-HCG水平降至正常的时间7～11周，病灶完全吸收需12～17周。
4.2 子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞术(uterine artery embo -lization，UAE)是一种介入治疗手段，用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉,迅速引起血小板凝集,形成血栓,从末梢处开始栓塞至主干,闭塞整个动脉管腔,不破坏毛细血管网。子宫动脉栓塞术是一种有创操作，可能发生的副反应及并发症有栓塞后综合征、泌尿系的损伤和卵巢功能减退等。
Lian[12]报道：根据B超结果将21例CSP病例分为妊娠囊深部种植和浅部种植两类。所有病人经过MTX全身治疗(50mg /m2)后，9例获成功，12例后经UAE结合局部MTX治疗成功，所有病例无严重副反应，大多数有生育要求的病人得以成功再次妊娠。研究结果显示：大多数表面种植的CSP(8/11，72.7%)经过MTX全身治疗(50mg /m2)成功，而大多数深部种植CSP(9/10，90%)失败，但经过之后的UAE结合局部MTX治疗后均治疗成功，提示对于妊娠囊深部种植的CSP病例UAE结合局部MTX治疗效果优于MTX全身治疗。Zhang[13]研究72例CSP病例，其中37例行UAE后行刮宫术，35例行MTX全身治疗后行刮宫术。结果显示，UAE组流血量(36.93±6.01)ml，MTX组流血量(415.63±68.37)ml。住院时间UAE组(11.73±0.80)天，MTX组(39.63±4.57)天。提示UAE后刮宫术治疗方案具有更多优点，为CSP治疗的首选方案。文献报道[14]，对于病灶大、血HCG水平高、病灶距浆膜层近或病灶血液供应丰富的患者可选择MTX子宫动脉介入栓塞+清宫术治疗。UAE结合局部MTX灌注治疗成功率显著高于MTX全身用药及刮宫术，具有止血迅速、流血量少的优点。血β-HCG水平降至正常的时间及住院时间均较MTX全身用药治疗短[15]。
4.3 手术治疗
4.3.1 刮宫术
当确认CSP 后切不可盲目行刮宫术，因为刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿破及大出血。研究认为，刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG 下降至<100IU/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者[16]。文献报道71例CSP病例其中21例行MTX治疗，50例行MTX治疗后行刮宫术。研究表明MTX治疗后行刮宫术治疗组较单纯MTX治疗在血β-HCG水平降至正常其病灶吸收需要的时间上更短，两组成功率无明显差别[17]。Biqnardi T报道经直肠B超介导下刮宫术治疗CSP7例，为CSP治疗提供了新的治疗方式[18]。
4.3.2 宫腹腔镜手术
杨清等[19]报道64例CSP患者的治疗情况。测定血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)值33～221000U/L。术前给予米非司酮25mg每日两次口服，3天后行超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术。结果63例CSP患者采用超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术，1例采用腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术，均收到了良好的治疗效果。宫腔镜能够清楚地辨认胎囊及其种植部位，将胎囊自子宫壁分离，可以尽量完整地切除剖宫产瘢痕处的异位妊娠病灶，术后创面小，局部包块吸收快。超声监测既可以观察病灶的血运分布，又能有效地防止子宫穿孔。对于妊娠病灶侵及子宫肌层过深，如外生型CSP，包块外凸>5cm，MRI显示子宫肌层菲薄<3mm，经介入子宫动脉栓塞术后血清β-HCG值仍然相对较高者，宫腔镜手术处理存在局部子宫穿孔的风险，应采用腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术。这不仅能更直观地了解病灶侵及子宫肌层的情况，而且一旦发生子宫穿孔，可以在腹腔镜下进行病灶切除及修补，减轻对患者的损伤。文献报道21例CSP病例，其中9例术前应用MTX注射，13例术前行UAE。平均血β-HCG水平53353.4IU/L。17例行宫腔镜手术，其中2例失败，4例行宫腹腔镜联合手术。平均手术时间51.4min，平均流血量48.1ml。宫腔镜手术能有效去除病灶，并且术后恢复快，治疗成功率高。对于CSP病灶生长突向膀胱和腹腔病人，宜选择宫腹腔镜联合手术，术前UAE可防止术中失血过多[20]。有报道宫内孕合并CSP病例[21,22]，行宫腹腔镜病灶清除术后，宫内孕得以继续并最终剖宫产一健康婴儿。考虑宫腔镜手术可以最大限度减少损伤，以保证宫内妊娠得到良好的产科结局。
4.3.3 病灶切除术和子宫切除术
近年来对CSP诊断技术日益成熟，更多的CSP病人得以早期诊断治疗，子宫切除术仅适用于无法控制的阴道大出血、保守治疗失败或无生育要求者。有研究表明[8]，子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案，切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,减少了复发。但是,这种治疗手术切口较大,住院时间和恢复时间较长,而且再次妊娠有较大的前置胎盘、粘连的风险[23]。谢洪哲报道采用经阴道切除子宫瘢痕处妊娠物1例并获得成功，对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，血β-HCG水平高、绒毛活性强、妊娠时间<3个月、妊娠包块≤6cm，特别是仍有生育要求的患者，可首选经阴道妊娠囊切除加子宫修补术治疗。与现有的方法相比，经阴道切除子宫瘢痕妊娠物治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠有以下特点：(1)止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切。(2)可同时修补子宫切口憩室，减少切口再次妊娠的风险。(3)手术创伤小，术后患者恢复快，住院时间短，费用低廉[24]。
4.4 个体化治疗方案
目前，对于CSP的治疗尚缺乏规范，面对不同的病人如何选择最佳的治疗方案成为摆在医生面前的课题。邵华江等回顾2003-2010年间52例CSP病例。根据血β-HCG水平，32例行UAE及子宫动脉MTX灌注，20例行MTX及四氢叶酸治疗，并以UAE及Foley管球囊压迫止血以控制阴道大量出血。当β-HCG下降80%～90%，大量流血减少或消失时行病灶清除术。结果显示：11例严重阴道流血病人行UAE及Foley管球囊压迫止血。40例行刮宫术，必要时辅以宫腔镜引导及腹腔镜监视，没有发生子宫穿孔及破裂。其中，39例(97.5%)成功，6例直接行剖腹或腹腔镜下病灶清除及子宫修补术，6例行保守治疗未行病灶清除，52例中无1例子宫切除。考虑CSP治疗方式应根据血β-HCG水平、病变位置、大小、表面肌肉厚度、血液供应情况来选择不同的方式以杀灭胚胎止血去除病灶。对β-HCG<5000IU/L者可选择甲氨蝶呤注射全身给药治疗;对β-HCG >5000IU/L者应选择子宫动脉甲氨蝶呤灌注+栓塞的介入治疗。当CSP并发大出血时，对血β-HCG水平>5000IU/L的患者宜行UAE紧急止血;对血β-HCG水平<5000IU/L且出血不很凶险或清宫术时出血较多的患者，可采用Foley导尿管宫腔压迫止血[8]。
综上所述,CSP是一种高度危险的异位妊娠,近年发病率明显增加。对于CSP 的发生机制以及个体化方案的选择问题还有待进一步研究。严格遵守剖宫产指征，降低剖宫产率，以及积极推行安全有效的避孕方法是降低CSP发生率的有效途径。
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