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我科曾收住1例胸部多发损伤的病人，在住院期间使用胸腔闭式引流术时，发生3次呼吸困难，经过我科人员的积极处理后患者安全度过住院期，康复出院。经过事后的回顾性讨论，考虑是护理操作失误导致，现就此提出讨论并引以为鉴。
1 临床资料
患者，男，67岁，因车撞伤致头部及胸部、右小腿疼痛、活动受限1天由基层医院转入我院，诊断:（1）头部开放性颅脑损伤、颅骨骨折;（2）右侧胸部多发性肋骨骨折（右第4～8后肋）合并血气胸、创伤性湿肺;（3）右胫腓骨中段粉碎性骨折。（4）右锁骨骨折。转入时患者已经在当地医院进行各项检查及初步处理，并已经进行胸腔闭式引流术（采用的是单腔一次性引流瓶）。具体的置管操作已经在外院完成，具体的置管深度及侧孔数目、位置及深度等不清楚。转入我科时患者的生命体征基本稳定，右侧腋前线第6、7肋间位置有1个单瓶闭式引流瓶，引流出血性液体，水柱无波动，（用血管钳夹持引流管，松开后有水柱波动），患者呼吸正常。血氧饱和度（在3L/min的鼻导管给氧下）保持在98%左右，患者心率保持在80次/min左右，血压波动在113/68mmHg左右。为了便于观察引流量，住院后给予更换为双腔引流瓶。水柱波动在12cm左右。住院后24h引流血性液体大约130ml（从更换引流瓶后算起）。其他治疗:给予跟骨牵引、胸部肋骨护理带固定制动以及其他抗炎治疗等综合处理。患者精神佳，神志情况好转，并且认知情况有所好转。但有时有躁动。第2天9:30左右，护士更换骶尾部的水垫后约0.5h患者突然出现皮下气肿，呼吸困难并且有颈部压迫感。检查见患者呼吸气促，头面部、颈胸部等均见大面积的皮下气肿，患者明显呼吸困难，血氧饱和度下降，口唇及指甲紫绀，胸腔引流管口有气体逸出。水柱有波动，给予紧固缝合引流管口及凡士林纱布包扎紧密后好转。在12:30左右更换床单后30min左右又再次出现呼吸困难及皮下气肿，并且气肿迅速增多。波及面颊部、颈部及前胸部、上腹部等部位。血氧饱和度下降到80%左右，患者明显呼吸困难。当即给予在严格消毒后适当的把引流管向胸腔内进入一段后，并且严密缝
合引流管口皮肤并固定引流管牢固可靠。酌情用16号针头在皮下气肿处适当的放气消肿后，患者自我感觉明显好转，口唇等紫绀消退。第3天早上患者在护士更换引流瓶的液体后1h左右，又再次出现呼吸困难及皮下气肿发生。症状大体相同，后经过局部引流口处理及更换引流瓶为单腔引流瓶后症状缓解。以后病情稳定而康复出院。
2 讨论
结合患者住院期间出现的3次呼吸困难及皮下气肿，我科分析如下:
2.1 患者第一次及第二次出现的呼吸困难及皮下气肿，考虑是在更换骶尾部的床单及水垫而搬动身体，牵拉引流管引起导管脱出导致侧孔脱落在皮下，从而引起引流管口气体逸出在皮下，加上患者年纪大，合并有颅脑等多种创伤，在护理及治疗时无法很好的配合我们的治疗及护理操作，导致在更换水垫时牵扯引流管，加上引流管原来在基层医院放置，置管深度不准确，侧孔过多及放置在胸腔浅表层，引流不通畅，并且管口周围切口过大，引流管缝合线固定部位不可靠，有松动滑脱的现象;且外层皮肤没有用凡士林纱布包扎隔离，容易引起在搬运及临床护理操作时管道脱落漏气。
2.2 第三次出现相同的症状，经过事后的调查，是护理班的护士在更换双腔引流瓶的引流液时，不是通过引流管口慢慢倒出后再加入生理盐水，一位新来的护士为了减少工作时间，把上方的引流瓶盖旋开，从大的管口倒出引流液及加水，导致水封瓶的密闭性受到影响，漏气导致胸腔内压力增大，气体逸出扩散到皮下导致的。
3 小结
结合患者出现几次呼吸困难的症状，我们总结出了一套应用胸腔闭式引流患者的针对性措施，以便安全的护理患者，增加护理工作的严谨性，减少护理差错的发生。
3.1 在更换床单及水垫时，需要有多人合作，注意管道的松紧，不能牵拉引流管，使引流管保持在比较松弛的状态，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。注意引流管的长度长短适宜，不宜过长，也不宜过短，在1m左右为宜。引流瓶以低位引流为宜，不要应用负压吸引，具体的可以与医生配合，以取得最佳的疗效。
3.2 加强对新护士的培训和实习生的管理，在实际操作时，当新转科的护理人员不熟悉本科室的实际操作时，需要有带教经验的护师指导，并且应该在工作实践中使其增加医学知识，熟悉各种护理操作的实际意义及注意要点，并且贯穿应用到护理实践中来。
3.3 胸腔闭式引流术是抢救各种胸部创伤及各种开胸的手术所需要的一种常用技术，所以在一般胸外科住院病房均有此操作，已经是一种成熟的技术。
所以在实际临床工作中，容易认为是一种熟练的操 作而疏忽大意，认为是很简单的操作，所以放松警惕性，导致出现医疗差错。这种现象在年轻的医护人员中特别容易出现。当前的医疗事故处理条例颁布后，对我们的护理工作也是一种挑战。常言道“三分治疗，七分护理”说明护理工作在临床工作中的重要性。然而常常是一些我们认为是很熟练的操作导致医患纠纷的发生。本例就是因为护理措施的处理不当引起的差错，这样容易成为引发医患纠纷的导火线，应引以为鉴。
作者单位:362000福建省泉州市正骨医院
（收稿日期:2004-07-16） （编辑黄 杰）