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【摘要】 目的 介绍颅内血肿微创清除术的适应证、禁忌证及手术的操作方法。方法 通过对68例颅内血肿微创清除术的手术配合，总结手术前后的护理经验。结果 做好手术前后的护理，可提高手术成功率，减少手术后并发症。结论 相应的手术护理可提高医疗质量，取得良好社会效益和经济效益。
关键词 颅内血肿微创清除术 护理 并发症
各种原因引起的颅内血肿，特别是高血压脑出血是多发病、常见病，病死率高。颅内血肿微创清除技术是治疗颅内血肿的一种有效的方法，其基本原理是应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。与其他方法最大区别在于应用生化酶技术，配合使用针形血肿粉碎器，通过正压对液态、半固态血肿进行冲洗、置换及引流，并将血肿液化剂均匀输送到固态血肿各个部位，同时降解固态血肿，达到快速融碎固态血肿，引流清除血肿的目的。因此清除血肿快速、安全、无损伤、无盲区，且患者康复快，能尽可能地避免并发症的发生，降低病死率，提高患者的生存质量。我科自2000年以来开展此项手术68例，取得了良好的治疗效果，降低了病死率，减少了并发症，缩短了住院时间，减少了患者的住院费用，取得了良好的社会效益和经济效益。
1 临床资料
本组资料68例，其中男40例，女28例，平均年龄52（16～78）岁，高血压脑出血41例，外伤性颅内血肿27例。入院时不同程度昏迷50例，血肿量15～120ml不等。手术穿刺成功率100%，存活61例，死亡7例。手术后3个月随访，其中日常生活基本恢复者38例，部分恢复者17例，需他人照顾者6例。
2 适应证
2.1 高血压脑出血 （1）脑叶出血量≥30ml或基底节区出血量≥30ml。（2）丘脑出血量≥10ml或小脑出血量≥10ml。
2.2 外伤性颅内血肿 （1）硬膜外血肿:幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量≥10ml，病情稳定，无脑疝者。（2）亚急性、慢性硬膜下血肿及硬膜上积液。（3）脑内血肿:手术指征参考高血压脑出血。（4）脑室内出血。（5）已有脑疝的颅内血肿可作为开颅手术前的抢救措施。
2.3 其他类型的颅内血肿 如新生儿颅内血肿。
3 相对禁忌证
3.1 凝血机制障碍
3.2 脑干功能衰竭
3.3 合并其他系统严重功能衰竭
3.4 动脉瘤及动静脉畸形合并血肿
3.5 穿刺部位有感染
3.6 广泛性脑挫裂伤合并颅内血肿
4 手术中操作方法 ［1］
4.1 皮肤准备 常规消毒、局麻。
4.2 进针 根据穿刺点摆好体位，选择适当长度的血肿穿刺针，其尾部固定在电钻夹具上，上好限位器，注意进针方向。
4.3 血肿液态部分的处理 尽快找到液态血肿并将其抽出。
4.4 血肿半固态部分的处理 抽出液态血肿部分后，用10ml注射器抽吸2～3ml血肿冲洗液（生理盐水或25～50U/ml肝素的冲洗液）进行冲洗，冲洗时应遵循等量置换或出多于入的原则。
4.5 血肿紧密固态部分的处理 用3～5ml血肿液化剂（500ml生理盐水+1～2万U尿激酶+50～100mg肝素+1500U透明质酸酶）经针形血肿粉碎器喷注到血肿的各个部位，夹闭4h后开放引流。
4.6 开放引流数小时后（1～4h），可开始第2次冲洗—注入液化剂—引流，一般经过2～3次综合冲洗，注入液化剂，引流治疗后，血肿即可被清除。
4.7 操作过程中应注意严格无菌，操作间隙应注意夹管以防气颅，抽吸过程中不宜用力过猛，负压过大，否则易引起再出血。
5 手术前护理
5.1 病人的准备
5.1.1 及时准确地完成术前检查 血常规、出凝血时间、血型、血小板、血生化检查、尿常规、粪常规、心电图及胸片等。
5.1.2 密切观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。高血压脑出血术前应将血压降至160/90mmHg，以防血肿清除后继续出血，影响手术效果。如有呼吸不畅时，要保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。
5.1.3 备皮 剃除手术野范围的头发，用2%碘酒、75%酒精消毒皮肤，并用无菌治疗巾包裹。
5.2 穿刺前物品准备
5.2.1 术前消毒药品 2%碘酒、75%酒精。
5.2.2 麻醉药品 2%普鲁卡因或利多卡因。
5.2.3 颅内血肿冲洗药物 冰盐水、尿激酶、肝素、透明质酸酶。
5.2.4 穿刺物品 穿刺针、电钻、钻头、无菌手套、治疗巾、敷料、无菌剪刀、引流袋及引流接头，以上物品均要求严格无菌。
5.3 穿刺室准备 每天用“84”液擦洗2遍，紫外线照射2次，定期做空气培养。
6 手术后的护理
6.1 监测T、P、R、BP、血氧饱和度及颅内压的变化，严密观察意识、瞳孔及肢体活动情况。如患者出现头痛、呕吐、意识的改变、血压升高、缓脉、洪脉等改变，提示颅内压升高，应及早报告医生做降颅压处理。
6.2 有效地控制血压是预防和减轻脑肿胀，维持颅内压稳定，预防早期（3日内）再出血的重要措施。控制平均动脉压在110mmHg左右，用生理盐水50ml+硝普钠50mg持续微量泵输入，可避免血压忽高忽底。
6.3 引流术后的护理
6.3.1 严密观察引流液量、颜色、性状，并做好记录。
6.3.2 每天更换引流袋，更换时要严格无菌操作。
6.3.3 搬运病人时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬运病人，避免颅内压过大波动，防止逆行感染和引流管脱落。
6.3.4 保持穿刺针及敷料干燥无污染，一般每日更换1次，可在穿刺部位皮肤滴少许酒精以预防感染。
6.4 并发症的预防与护理
6.4.1 肺部感染的预防与护理 保持呼吸道通畅，及时彻底吸痰，定时翻身拍背，鼓励清醒病人咳嗽、咳痰，雾化吸入，气管切开病人定时气管内滴药，合理使用抗菌药物等积极预防肺部感染。
6.4.2 应激性溃疡的预防与护理 严密观察病人的腹部情况，注意病人的大便颜色及性状，使用预防消化道出血的药物，清醒病人及早给病人进食，昏迷病人留置胃管，通过鼻饲给病人饮食，应避免刺激性食物及生冷硬食物。
6.4.3 褥疮的预防与护理 注意定时翻身、定时按摩、定时擦洗，昏迷病人使用气垫床可起到预防褥疮的作用。
6.4.4 静脉血栓的预防与护理 每日4次活动肢体，每次10～15min，昏迷病人被动活动肢体，同时按摩四肢肌肉并定时翻身活动。
6.4.5 颅内感染的预防与护理 室内定时开窗通风换气，每日紫外线照射，尽量减少人员流动。操作时严格无菌操作，穿刺针一般放置3～7天。使用有 效抗菌药物积极预防感染。
6.4.6 急性肾功能衰竭的预防与护理 由于脱水剂的使用，容易导致急性肾功能的衰竭，根据医嘱使用扩张肾血管的药物如多巴胺，观察尿量、尿比重及肾功能等，及时发现和处理早期急性肾功能衰竭。
参考文献
1 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南，北京:中国协和医科大学出版社，2003，121-125.
作者单位:411101湖南省湘潭市一医院
（收稿日期:2004-06-23） （编辑一 凡）