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【摘要】 目的 总结高血压脑出血行微创引流穿刺术的护理经验。方法 应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针对颅内血肿行血肿抽吸、粉碎冲洗液化和引流。结果本组好转22例，死亡6例，植物人状态2例。结论 脑出血患者应加强围手术期的护理，尤其要密切观察患者的生命体征和引流管性状的变化，及时发现再出血，为抢救争取时间和时机。
关键词 脑出血 立体定向 治疗 护理
应用YL-1型颅内血肿穿刺针行颅内血肿抽吸术效果明显，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例，男22例，女8例;年龄45～91岁，平均年龄60.97岁;病前均有高血压病史;其中昏迷18例，嗜睡8例，清醒4例。根据Glasˉgow计分法:小于6分8例，6～9分11例，9～12分11例。经CT检查出血量30～50ml8例，50～100ml16例，大于100ml6例。
1.2 方法
微创颅内血肿抽吸引流术采用贾保祥教授和万特福科技公司研发的YL-1型颅内血肿穿刺针。以CT片为依据于治疗室行简易立体定向血肿穿刺术。根据血肿中心至穿刺点的距离选取相应长度的穿刺针，将针尾固定在电钻夹具上，钻透颅骨及硬脑膜后拔除金属内芯，换塑料内芯后缓慢进入血肿表层，于侧孔处接引流管，拔除塑料内芯，拧紧盖帽后从侧管稍加负压抽吸之，首次抽吸量控制在总量的1/3。在插入冲洗针后以生理盐水进行血肿冲洗。待冲洗液清亮后注入1万U尿激酶（以1ml生理盐水稀释），夹闭1～4h后放开引流管，每日2～4次。根据引流量及复查CT结果调整穿刺针的深度，2～8天拔针。
1.3 手术时机
在病情允许且做好术前准备的情况下尽早手术，一般在出血后6～72h，如已发生脑疝患者更应争分夺秒，一般不超过24h。
1.4 结果
22例术后24h神志、瞳孔恢复正常，住院时间3～35天，6例死亡（其中发生脑疝死亡4例，继发并发症死亡2例）;2例意识、瞳孔未发生改变，呈植物人状态。
2 护理
2.1 术前护理 ［1］
保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管或气管切开，给予人工通气。监护血压、呼吸、体温、神志、瞳孔等体征和血氧饱和度、心电图的变化。抽血完善术前检查，建立静脉通道，脱水降颅压，镇静止痛。专用治疗室协助手术医生准备专用器械。根据不同部位的出血，配合医生调整好体位。术前准备:（1）向患者及家属说明治疗的效果及配合要点，取得理解与配合。（2）常规头部备皮。（3）用物准备:一次性消毒包、利多卡因、生理盐水、龙胆紫、尿激酶、穿刺针及电钻、灭菌穿刺包、无菌手套、引流袋、注射器。（4）行CT检查并作穿刺标记。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察 （1）吸氧、心电监护每30min测呼吸、脉搏、血压，每4h测体温1次，血压控制在（109～150）/（71～90）mmHg，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺血、脑水肿，常规头部置冰枕，减轻脑水肿。（2）意识和瞳孔的监测，每2h观察意识瞳孔状态并记录，如有异常及时报告并协助处理。
2.2.2 微创引流的护理 （1）穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位，引流袋应低于穿刺部位20～30cm以防返流。（2）妥善固定引流管，头部制动，保持引流管周围清洁干燥减少污染机会，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。（3）防止管腔阻塞，每日行颅内冲洗2～3次，如有引流不畅，检查是否有扭曲受压或血凝阻塞，如为血凝块阻塞可用尿激酶2万U加入生理盐水2mL冲洗，严格执行无菌操作，冲洗后夹闭引流管1～4h，开放引流管期间，手由下而上轻轻挤压引流管1～2次/d。（4）观察引流液的量及性质，并记录是否有继续出血倾向。注意引流情况，观察引流液的性状、量和引流物的引流速度，如引流不畅则定期振荡引流管，观察引流管是否脱落，如注入尿激酶则根据病情在医生的指导下开放引流管，调整引流管的高度，定期更换引流袋。观察是否有脑脊液外漏。根据复查CT结果，血肿清除达70%以上、引流时间已超过7天、引流物为清亮的脑脊液、调整穿刺针的位置后无引流物流出或患者已死亡则需拔管。拔管时注意无菌操作，拔除后应加压包扎创口，一般每2天换药1次，如敷料不干燥则需找原因并随时换药。（5）视病情拔管。生命体征平稳、CT示血肿基本清除后，2～8天即可拔管，拔管后穿刺部位用无菌纱布覆盖，以防感染。
2.2.3 体位与环境的管理 术后患者取平卧位，头部抬高15°～30°，并保持头偏向一侧，防止误吸，为 防止患者拉扯引流管，必要时用约束带约束双手，旁边加护栏，病室温度在18℃～23℃，湿度在50%～60%，保持空气新鲜、安静、整洁，限制人员探视。
2.2.4 加强基础护理防止并发症的发生 （1）每日用口腔净行口腔护理2次。（2）导尿者行会阴擦洗，呋喃西林膀胱冲洗2次/d。（3）加强皮肤护理，如用气垫床、温水擦浴、翻身拍背、局部按摩，以防褥疮的发生。（4）不能进食者以鼻饲流质供给营养，流质需现配现用。
2.2.5 康复指导 术后24h开始肢体功能锻炼，量由少到多，由被动到主动。术后1～2周，意识清醒，生命体征平稳者，可鼓励自行翻身，站立及肢体的主动训练，下床锻炼时由两人搀扶，以防跌伤，活动时以不疲劳为度，嘱患者多吃粗纤维饮食，保持大便通畅，避免大便用力，让家属参与患者康复锻炼，减轻患者的焦虑和孤独感，增强康复信心，保持情绪稳定，避免情绪激动增加再出血的可能。
3 讨论
脑出血的预后与多种因素有关，是医生、护士和家属综合作用的结果，任何一种并发症都会加重病情、提高死亡率和致残率。脑出血的护理工作应得到家属的配合，密切观察病情的变化，尤其是意识状态、血压、呼吸、瞳孔的突然变化往往提示病情的变化。微创血肿引流手术能有效地引流血肿，降低脑出血的死亡率，缩短平均住院日 ［2］ ，但该手术最大的弊端是不能有效地止血 ［3］ 。本组患者再出血的发生率较高，因再出血死亡的发生率更高，再出血的征象为:意识状态突然加重、瞳孔变化、呼吸急促或转为潮式呼吸、血压突然明显升高或降低、通畅的引流管变得不通畅或有大量的鲜血流出、肢体瘫痪加重等。
故不仅要做好常规护理，更要注意并指导家属密切观察病情的变化，如有再出血的发生则可以赢得抢救时间和时机。引流管的护理至关重要，引流物的性状是窥见颅内血肿变化的窗户，要根据病情和引流状况及时调整引流袋的高度。
参考文献
1 李昌娟，罗秀金.急性脑出血床旁颅内血肿微创清除术的护理.护士进修杂志，2001，9（16）:667-668.
2 殷小平，张苏明，张新江，等.对颅内血肿抽吸引流术术后再出血和死亡的分析.卒中与神经疾病杂志，2002，4（9）:209-211.
3 殷小平，张新江，姜亚平，等.脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状.国外医学·脑血管病分册，2002，1（10）:40-42.
（收稿日期:2004-09-22）
作者单位:225001江苏省扬州市第一人民医院神经内科
（编辑赵 艳）