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【摘要】 针对老年患者手术后夜间谵妄的高发率及腹部手术的定位性、特殊性，采取措施减少和控制引发谵妄的各种因素，提高住院老年患者的夜间护理质量，促进其康复。
关键词 谵妄 老年患者 腹部手术后 护理
老年患者是一组特殊的人群，随着社会的老龄化，住院的老年患者也逐渐增多。在住院的老年患者中，谵妄很常见，其发生率达14%～56%，接受外科手术的老年患者发生率为20.7%～50%。据统计，有高达70%的谵妄病例未诊断出来，没有得到正确处理，而很少护士乐于接触谵妄患者，但这类患者却最需要更好的护理，而且对于阻止和处理谵妄，护理有着特殊的作用。
1 临床资料
我科于2002年1月～2004年8月共发生老年患者术后谵妄18例，男14例，女4例，年龄64～92岁，平均年龄74岁。行开腹胆囊切除1例，胰十二指肠切除7例，肝切2例，直肠癌根治3例，胃癌根治4例，脾切除1例。18例患者术前均无精神病史及家庭史。
本组患者均突发在术后7d内，以前12h为多，持续时间最短2h，最长3d。主要表现为:拔管，注意力不能集中，失去定向力和自知力，意志模糊，神志不清，言语错乱或无目的高声喊叫，烦躁不安甚至躁狂，并伴有不同程度的幻视，其间有反复，白天转轻，夜间加重，有的患者白天处于嗜睡状态，夜间特别兴奋狂躁。
2 危险因素
2.1 病理因素 （1）任何能影响脑部代谢及脑组织完善的情况，包括释氧障碍、营养障碍、内生毒素不能排出或外源性毒素以及肿瘤或创伤引起的病灶等。（2）病情危重、脓毒血症、营养不良、脱水、电解质失衡、低氧血症者可促发。（3）谵妄也可以是某些躯体疾病的症状表现，如心肌梗死或感染。老年危重患者精神状态的变化可以引发新的问题（如隐蔽性血）或加剧原发病（如低氧）等;相反，新的症状（如尿失禁）很可能是谵妄的潜在表现。
2.2 医源性因素 可逆性谵妄最重要的危险因素是药物，药物毒性对老年患者有很大的危害。因为随着年龄增长、内稳态变化，药物吸收和消除能力也有所改变，特别是作用于中枢神经系统和治疗精神病的药物。
2.3 心理社会因素 老年人心理承受能力下降，在有明显的心理社会环境发生不利的精神刺激下，容易发生谵妄。
2.4 环境因素 包括噪声、灯光、室温、通气、床或枕头不适及夜间治疗护理活动，以及来源于其他患者及陪人的噪声等。
3 护理
谵妄的处理主要包括2个方面:（1）术前预防护理消除或改善诱因及病因;（2）术后护理提供舒适、安全的环境，防止并发症发生。
3.1 术前预防护理 有研究提示，接受过术前安慰和教导的患者，可减少术后谵妄的发生率。术前为患者创造良好的住院环境，主动自我介绍，热情接待患者，使患者入院就感受到医护人员的亲切关怀，减轻对环境的不适和恐惧。本组患者术前1～3d静滴5%葡萄糖+维生素C+肌苷+维生素K 1 +氯化钾+胰岛素+肝安，补充营养及多种维生素，增强机体抵抗力。积极治疗各种合并疾病，完善各项术前检查，严密监测各项指标，使之控制在最安全的范围。认真、仔细的做好术前准备工作，耐心、细致的做好术前健康教育，在保护性医疗前提下，让患者对手术的相关内容有所了解，从而提高患者对手术打击的承受力。
3.2 术后护理
3.2.1 心理支持 对本组2例发生谵妄且思维混乱的患者，反复给予疏导暗示方法，对其中产生幻觉的患者，用亲切低柔的语言耐心解释，否定他们的幻听、幻视，并反复讲解目前的真实情况，让其了解医护人员及亲人都很关心他，阻止幻觉的延伸，减轻症状。
3.2.2 合理给氧，纠正低氧血症 Rosenberg等研究认为术后缺氧是引起精神障碍的重要因素，认为充分吸氧可以预防术后谵妄。我科术后患者常规持续低流量吸氧，定时监测血氧饱和度，在不影响患者呼吸的情况下，腹带加压包扎腹部，松紧应适中。术后当患者逐渐清醒，在循环功能较稳定的情况下，尽早采取半卧位。半卧位时肺的顺应性降低9%，肺活动可增加10%～15%，胸廓和膈肌活动度增大，有利于通气。经临床实践表明，腹部大手术后患者应接受2～4d预防性氧疗。本组1例患者因术后过早停氧而发生低氧血症，通过吸氧改善。
3.2.3 及时有效的镇痛镇静 我科在患者经济条件允许的情况下，对大、中手术采用术中留置自控式硬膜外止痛泵或持续硬膜外止痛泵，可减少患者术后疼痛及谵妄的产生。本组4例未置泵患者，因疼痛出现拔管、神志不清、躁狂，报告医生及时使用杜杜冷丁75mg肌注，症状缓解，对短时间内不明原因发生谵妄的4例患者给予安定20mg静推，另2例患者给予氯丙嗪，效果好。
3.2.4 营养支持疗法 定时抽血查生化、电解质情况，根据病情需要遵医嘱给予补充多种维生素和营养，并密切观察药物反应。本组2例患者因水电解质紊乱而出现谵妄，经过及时补充水电解质而缓解;2例患者因失血性休克，出现谵妄，经及时输血扩容而缓解。
3.2.5 做好各种管道的固定 腹部手术后留置各种引流管是常见的，做好各种管道的固定是防止术后脱管的重要环节。我科胃管采用布胶布环形绕圈后交叉固定于鼻翼两侧，并用防脱圈固于头部。尿管现采用的是双腔气囊导尿管，其本身就有很好的固定作用。各种腹腔引流管则是医生术中在引流管出皮肤处进行缝针上线，术后护士第一时间用双胶布交叉固定，防止折管、压管、脱管，定时巡视，班班交接。各种管道的重要性、如何做好管道的固定并保证其正常的发挥引流作用，也是向患者及其家属宣教的重点之一。
3.2.6 保持舒适的环境 保持病室安静舒适，注意 通风换气，温湿度适宜，光线柔和，夜间也保持柔和灯光，防止黑暗带来的恐惧。本组1例患者因重症监护室各种设备的工作响声、报警声以及其它重病患者突发的病情变化，而精神负担加重，发生谵妄，因此只要患者身体情况允许应尽早搬离监护室。普通病房床旁放置患者熟悉喜欢的物品，尽量减少人员流动，根据病情允许患者熟识的人来探视，减少噪音，工作人员及家属做到“四轻”，避免在病房交谈，避免硬物撞击，一切护理操作均合理安排，以减少刺激。
3.2.7 保证安全，防止意外 谵妄患者被制动是危险的，护理重点应放在患者的行为能力上而不是护理的行为的需要上。当制动不可避免时，尽可能地减少而且有严密的监视，采取专人守护，防止发生摔伤、自伤或兴奋伤人等意外。家属或陪护握住患者的手，既约束患者，防止乱抓扯、不自主的起床和剧烈躁动，又给患者亲切感，同时轻拍或轻柔按摩手、背部，并轻声交谈，针对不同的情绪反应给予耐心、反复的解释、安慰，告知不可以过度活动及其严重后果，从而取得患者配合，减轻症状，防止意外。
3.2.8 调整睡眠时间 本组3例发生谵妄的患者，白天处于嗜睡状态，夜间特别兴奋躁狂。因此，应调整患者的睡眠时间，白天多和患者聊天，让患者听听音乐、广播，看看电视，让患者做—些自己感兴趣的事情，减少白天睡眠时间。人工控制睡眠-觉醒周期（手术后前3d每晚8:00肌注安定），手术后谵妄发生率下降，虽然有1例患者清晨昏睡不醒，但没发现其他副作用。
3.2.9 家属密切配合 因为夜间护理工作人员少，无法对患者做到一对一护理，这时家属起着重要的作用。应及时做好家属工作，告诉他们此为老年术后常见并发症，需要他们配合治疗，取得家属的信任与支持同时，鼓励家属主动关心患者，使患者随时能看到自己的亲人及感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑感，促进疾病的恢复。
作者单位:510010广东省广州市中国人民解放军广州军区总医院
（收稿日期:2004-09-21） （编辑建 伟）