胸部手术后机械通气患者的特点及护理对策

　　【摘要】 目的 探讨胸部手术后机械通气患者的特点及护理对策。方法 回顾分析我院1646例胸部手术后机械通气患者的临床资料。结果 规范合理的精心护理明显降低了患者并发症的发生率和死亡率。结论 胸部手术后机械通气能明显降低患者呼衰的发生率，术前加强呼吸道的管理、改善心功能和全身状况，做好心理护理是降低并发症发生率和死亡率的关键。

　　关键词 急性呼吸衰竭 食管癌 手术 护理

　　随着胸部外科手术技术的不断提高，其手术适应证不断扩大，机械通气治疗已成为术后常用的一种呼吸支持方法。我院自2001年6月～2003年6月共进行各类胸部手术1646例，其中术后因呼吸功能衰竭予以机械通气患者共71例，占4.3%，现就术后机械通气患者的特点及护理对策总结如下。

　　1 临床资料

　　本组术后机械通气患者71例，男43例，女28例，年龄2～81岁，平均43.4岁。类型:肺癌21例（29.6%）、食管癌14例（19.7%），贲门癌9例（12.7%），风湿性心脏病二尖瓣置换18例（25.4%），先天性心脏病室间隔缺损伴肺动脉高压9例（12.7%）。71例患者中术前有慢性阻塞性肺部疾患38例（53.52%），长期吸烟32例（45.07%），冠心病史11例（15.49%），糖尿病6例（8.45%），高血压12例（16.9%），过度肥胖12例（16.9%），营养不良9例（12.6%），术后出现出血、气胸、肺不张、心包填塞等胸内并发症15例（21.13%）。机械通气主要并发症:呼吸道感染41例（57.7%），腹胀33例（45.5%）。

　　2 术后机械通气原因分析

    胸部手术后急性呼衰常见原因为胸廓稳定性破坏、胸腔积液肺不张、呼吸系统感染、哮喘持续状态、咳嗽排痰不畅，心功能不全、胸带包扎过紧及疼痛刺激等使呼吸功能急剧下降。术后第1天肺功能下降至术前的35%～44%，需1周才能恢复正常 ［1］  。其中疼痛引起咳嗽排痰不畅占84.5%（60/71），>65岁高龄患者及<2岁儿童患者占46.48%（33/71），过度肥胖及营养不良占21.13%（15/71），心功能不全占25.35%（18/71）。另外，全麻术后功能残气量减少，不全性气道闭塞、肺通气/血流（V/Q）失调。麻醉剂及气管插管的刺激导致呼吸道黏膜水肿，炎性分泌物增加，甚至急性喉头水肿等均影响呼吸功能恢复，严重者可导致术后急性呼衰。

　　3 术后机械通气患者的心理特点

    手术疼痛的刺激、环境的改变、陌生的机器及交流障碍（无法发音）均使患者感到紧张、焦虑 ［2］  。机械通气患者多在ICU进行治疗，无亲人陪伴，易产生孤独感，而人工气道的建立使患者失去与外界进行语言交流的能力，更加重了患者的孤独感 ［3］  。患者对ICU的陌生环境、呼吸机的时常报警声，对医护人员的不信任等因素使患者不敢入睡，惟恐在睡眠中死去。一些撤机困难，反复多次进行机械通气，病情反复的患者，对呼吸机的撤机也存在恐惧感，此类患者中有90%对撤机产生恐惧 ［4］  。

　　4 术后机械通气患者腹胀的原因

    本组术后机械通气患者腹胀发生率达46.5%。主要有下列原因:（1）气囊充气不足。气囊的作用是密闭气道，确保正压呼吸，维持一定潮气量。当气囊充气不足，吸气时气体可从气囊旁逸出至咽喉部，导致吞咽反射亢进，使气体反复咽入胃肠道引起腹胀。（2）术后机械通气患者往往病情较重，一般情况差，长期卧床使胃肠蠕动减弱，另外患者无力排便，使粪便滞留于肠管内，发生便秘、腹胀。（3）营养不良，水电解质紊乱及各种感染，内毒素吸收，均可造成肠麻痹而引起腹胀。（4）术后机械通气患者常规应用抗生素，而长期应用必然导致肠道菌群失调，引起肠功能紊乱。

    5 护理对策

    5.1 重视术前肺功能 术前肺功能不良是导致术后急性呼衰最直接的原因。因此，必须重视患者术前的肺功情况，一般而言，第1秒用力呼气量（FEV 1 ），最大通气量（MVV）及用力肺活量（FVC），3项指标均<50%为手术禁忌证。对肺功能轻、中度障碍的患者，术前应予以积极处理:超声雾化吸入解痉、抗炎，扩血管药物的应用，禁烟、祛痰、肺功能锻炼、训练腹式呼吸（术后胸式呼吸明显减弱）及有效的咳嗽排痰方法。

    5.2 老年患者的特殊护理 老年患者因器官老化，心、肺、肾功能减退，其代偿能力大大降低，对手术及其并发症不易耐受。

    5.2.1 肺的危险因素处理 年龄>65岁的高龄患者，长期吸烟，慢性阻塞性肺病均属高危因素，术后并发症高出正常年龄组3倍 ［5］  。本组患者53.52%术前有慢性阻塞性肺病，45.07%术前长期吸烟，8.45%有糖尿病。因此，术前应重点加强呼吸训练，戒烟2周。术中尽可能缩短手术时间，防止误吸，避免输液过多过快。术后早期应协助患者翻身活动，经常改变体位，争取早日坐起或下床活动，同时予以拍背协助咳嗽、排痰。

    5.2.2 心脏危险因素的处理 老年患者心功能差，对容量负荷极为敏感，术前应常规给予强心利尿及调整水电解质平衡。本组病例中15.4%有冠心病，16.9%有高血压，此类患者术前应予扩血管药物以解除心绞痛及高血压，术后持续用药，可降低心功能不全发生率。本组术后出现心功能不全者18例，经积极治疗后好转。

    5.3 肺部感染的预防及护理 机械通气的常规并发症为呼吸道感染，本组发病率为57.7%。肺部感染，可加重呼吸功能不全而继发心功能不全，从而延长呼吸机使用时间，本组患者中曾有2例术后出现严重心脏功能不全，经积极救治才挽救了生命。因此要重视呼吸道管理，除常规应用敏感抗生素外，加强气道雾化和湿化，严格无菌操作、吸痰，还应特别注意是否有绿脓杆菌感染等是控制肺部感染的重要措施。

    5.4 心理护理

    5.4.1 针对个体差异做好心理护理 不同年龄、不同文化层次、不同心理状态的患者，对同一种疾病的反应不同，心理护理应因人而异。本组患者术后出现精神症状者5例，其中4例为老年患者，因此，相对中、青年患者而言，老年患者需要更多的关心和支持。护理人员要了解其生活经历、家庭状况，注意观察心理变化，及时给予疏导。

    5.4.2 增加护患沟通 沟通是改善患者症状，解决 其心理问题的最佳途径。护理人员可鼓励患者采用手势、表情、写字板等表达自己的需求。尽可能地与患者多交流，使其感到温暖、亲切、消除孤独感、恐惧感。

    5.5 腹胀的预防及护理

    5.5.1 及时行胃肠减压 注意保持胃管通畅及引流有效，随时检查减压器有无漏气，观察引流液量、色及性状，有无气体引出。可用泡大黄100ml，2次/d，胃内注入，注药后夹管1～2h再开放引流 ［6］  。

    5.5.2 加强翻身，保持大便能畅 协助患者定时变换体位，床上肢体被动活动每2h1次，鼓励患者床上排便。排便不畅时可遵医嘱予缓泻或软化剂，如大黄苏打片、开塞露，必要时灌肠。

    5.6 营养支持 根据患者病情及营养消耗情况制订营养计划，术后第1天开始可少量多次静脉输入复方氨基酸、脂肪乳剂、血浆、白蛋白，合理安排补液量，24h均衡输入。术后第3天可由十二指肠营养管缓慢滴入能全力、瑞素等肠内营养液，维持24h。为防止腹泻可每500ml加入易蒙停1粒，本组有3例应用瑞素后出现腹泻，经加用易蒙停后好转。此外，应准确记录24h出入量，防止入大于出，加重心肺负担。

    5.7 加强基础护理 此类患者营养差，机体抵抗低下，易发生褥疮、口腔感染等。应每2h皮肤护理1次，保持局部皮肤清洁、干燥。对于消瘦患者予以气垫床或局部垫以气圈、棉垫。口腔护理2次/d，根据pH值的测试选择合适的溶液。

　　参考文献

　　1 陈鸿义.开胸术后早期肺通气变化.中华胸心血管外科杂志，1998，8（4）:37-38.

    2 刘文侠.机械通气病人的不适与痛苦.实用护理杂志，2001，17（4）:52-53.

    3 杨雪珍，叶婷.机械通气患者的心态与精神支持.护士进修杂志，1995，10（12）:19-20.

    4 来鸣，任蔚虹.COPD病人急性期应用呼吸机的护理问题及对策.实用护理杂志，1998，14（11）:571-572.

    5 张元恒，李小朋.围术期管理进展.国外医学·护理学分册，1996，15（5）:41-42.

    6 邵亚娣.机械通气患者并发腹胀的原因及护理.中华护理杂志，2002，37（7）:17-18.

　　（收稿日期:2004-10-18） （编辑海 霞）

　　作者单位:214062江苏无锡苏州大学附属第四医院