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经外周静脉穿刺植入中心静脉置管（PICC），由于成功率高、节省时间和人力、不需局部麻醉和缝针、不限制患者臂部活动、患者痛苦时间短等优点，临床应用日趋广泛 ［1］ 。但是，在静脉置管操作时，容易出现送管困难、导管异位、导丝拔除困难、心律失常等异常情况，在临床应用中，我们对置管过程中异常情况的原因及处理措施进行了有益的探索，取得了良好的效果。现报告如下。
1 置管过程中异常情况
1.1 送管困难 在送管过程中有阻力，导管皱起或弯曲。常见的原因:血管细、静脉瓣多、血管硬化、痉挛及导管体位不当等原因，多在头静脉穿刺容易出现。预防与处理措施:（1）出现送管困难时，可暂停片刻再送管;（2）通过调整体位来解决送管困难问题，尽量不在头静脉穿刺;（3）边推注生理盐水边送管，必要时辅助热敷 ［2］ 。
1.2 导管异位 在置管过程中患者有不适感，导管可有弯曲、打折、无法抽到回血。常见的原因:血管变异，患者体位不当，导管测量有误差;另外，在头静脉穿刺也容易出现导管异位情况。预防与处理措施:（1）摆好体位后再穿刺;尽量避免头静脉穿刺;（2）操作前准确测量置管长度;（3）停留片刻，观察几分钟，有时导管可通过自然重力下降，必要时经过X线定位确认，重新调整位置。
1.3 导丝拔除困难 拔管时有阻力感，导丝不易拔出。常见的原因:强行送管或送管力量太猛而致导管扭曲，导管在生理角度处。预防与处理措施:（1）出现导丝拔出困难时不得强行拔管，如遇阻力暂停1～2min后，再轻轻拔出;（2）穿刺前嘱咐患者要保持穿刺时的体位不变;（3）穿刺前用生理盐水冲管，保持导管润滑。
1.4 心律失常 导致心律失常常见的原因:导管过长，尖端位置过深，容易引起心律失常、心绞痛 ［3］ ;患者体位发生了改变或测量长度不准确也容易引起心律失常。预防及处理措施:（1）插管前准确测量导管长度;（2）对于有心脏疾患的患者，测量长度时宁短勿长，按照标准长度插管后，再退出导管3～5cm。2 PICC患者的护理穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及患者的教育中起着重要作用。
2.1 患者教育 导管植入后，由于带管时间较长，患者很长时间在院外休疗，患者教育是很重要的。嘱咐患者保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，护士应及时帮助患者更换贴膜。带PICC导管不影响患者一般性日常活动及体育锻炼，但应避免使用带PICC一侧手臂提过重的物品或持重锻炼。指导患者正确活动患肢，输液时适当抬高患肢，避免屏气动作及剧烈咳嗽。
2.2 导管的护理
2.2.1 冲洗及封管 每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液或用肝素稀释液（50U/ml）10ml，采用脉冲式动作，经肝素帽注入，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净管壁，当剩余0.5～1ml液体时，边推注边撤出注射器，已达到正压封管。然后用无菌纱布包裹固定。
2.2.2 导管的固定 防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。
2.2.3 防止导管阻塞 输液过程中若发现输液速度过慢、冲管时阻力加大表明导管有阻塞。导管阻塞常见的原因是导管护理不当引起，如封管方法不正确、从导管抽血、输血或导管被压折等。因此，应采用正确的封管方法。由于PICC导管官腔狭窄，直径只有0.3～0.6mm，易形成血栓，故不宜经导管抽血和输血 ［4］ 。监测导管内压力可及早发现导管阻塞。李秀云［5］等研究发现，一旦出现导管阻塞，可用注射器将PICC导管抽空，使管内形成负压，然后将1ml肝素稀释液（50U/ml）注入管内保留5min，回吸后有回血出现，表明导管通畅。
2.3 穿刺处皮肤的护理 导管植入第1个24h后更换无菌透明膜，以后每周换敷料1次。更换敷料时，常选用碘伏消毒，用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒，范围15～20cm，共消毒3遍。以防止细菌经皮下隧道逆行入血。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关 ［6］ 。
2.4 其它护理 观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养;同时作好心理护理。
参考文献
1 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较.实用护理杂志，2000，16（8）.
2 王世英，王小军.深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理.护士进修杂志，1998，3（7）:51.
3 乔爱珍.锁骨下静脉插管过深致急性心绞痛综合征1例.实用护理杂志，2001，16（12）:5.
4 Kamala F，Boo NY，Cheah FC，et al.Randomized controlled trial of hepˉarin for prevention of blockage of peripherally inserted central catheters in neonates.Acta Paediatr，2002，91（12）:1350-1356.
5 李秀云.1例应用PICC导管行长期静脉化疗的护理.现代护理，2004，10（6）:583-584.
6 Loughran SC，Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:a reˉport of2506catheter days.JPEN，1995，19（2）:133-136.
（收稿日期:2004-10-19） （编辑田 雨）
作者单位:256603山东滨州医学院护理系护理学基础教研室
256603山东滨州医学院附属医院普外科