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【摘要】 目的 对鼻胆管引流与T管引流在胆总管切开取石围手术期的护理进行比较，比较鼻胆管引流与T管引流的效果。 方法 对我院2001年7月～2004年6月间77例肝内外胆管结石手术患者（其中32例术中放置鼻胆管引流，45例术中放置T管引流）的临床资料进行比较。 结果 术中放置鼻胆管引流是一种简便、安全、有效的胆道引流方式，鼻胆管引流组从患者拔管时间、住院的天数、住院总费用、引流相关并发症减少、护理工作量上均优于T管引流组。 结论 胆道外科术后采用鼻胆管引流能够缩短患者住院时间，避免胆汁大量丢失，并发症少，避免了长期带T管的痛苦，胃肠功能恢复快，有利于早期康复，是一种较为理想的引流方式，可减轻护理工作量。
关键词 胆管结石 鼻胆管引流 T管引流 护理
肝胆道结石是我国的常见病、多发病，胆道探查术后放置T管引流是常规的手术方法，目的是引流胆管，防止手术后胆道炎症、十二指肠乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血或血凝块形成，胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏，也可作为预留通道，行逆行胆道造影治疗胆道残余结石的重要途径，但放置T管存在着胆漏、脱管、堵管等并发症的危险。胆汁丢失较多，增加患者的住院费用。近年提出一期缝合胆总管的适应证，大量资料显示对符合要求的病例行一期缝合胆总管是安全的 ［1～3］ 。我院自2001年7月开始通过病例选择对原发性或继发性胆总管结石、局限型肝内胆管结石术中放置鼻胆管引流后行胆总管一期缝合，取得满意效果，现将两种引流放置围手术期护理的比较报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 鼻胆管引流组:全组32例，男12例，女20例，年龄17～67岁，平均47.7岁;入院时有17例表现阻塞性黄疸;属胆道再次手术6例;所有病例术中留取胆总管内胆汁送细胞培养，阳性22例。T管引流对照组（选取以往与鼻胃胆管引流组术前情况相似的病例）:全组45例，男32例，女13例，年龄20.2～72.3岁，平均49.7岁;入院时有34例表现阻塞性黄疸;属胆道再次手术15例。
1.2 病例选择 鼻胆管引流组:全部病例择期手术，其中急性发病入院10例，经非手术治疗控制症状后择期手术，也作为选择对象。术前2次以上B超或CT检查确定诊断。同时术前行ERCP检查17例，MRI检查10例。术中排除胆道恶性病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄，胆总管直径≥10mm。全组除6例并存左肝外叶肝内胆管多发结石外，余均为肝外胆管结石。术前的血尿淀粉酶测定均为正常范围，各项的临床检查均排出胰腺病变。T管引流对照组:全组均为择期手术患者，术前B超、CT、MRI、ERCP确诊，全组患者12例并存左肝外叶肝内胆管多发结石，余33例均为肝外胆管结石。手术排除胆道恶性病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄，胆总管直径≥10mm。术前各项的临床检查均排除胰腺病变。
1.3 材料选择 鼻胆管采用上海贝特医疗器械有限公司的胃管设计而成，管长为85cm，前端有4个侧孔，顶端为开放的硅胶管，外径4mm，内径3mm;T型管为乳胶管。采用日本产的Olympus P20纤维胆道镜。
1.4 方法 鼻胆管引流组:手术前常规按胃管置入法留置自行设计的鼻胆管（胃管末端缝有指示线）于胃内。手术常规切除胆囊，6例并存左肝外叶内胆管结石患者行左肝外叶切除术，切开胆总管前壁，取石干净后，常规用胆道镜观察左右肝内胆管和胆总管下端是否存在狭窄和肿瘤、残石用胆道镜取石网篮取尽后，从胆总管下端进入十二指肠内，将鼻胆管 送入十二指肠乳头部位，胆道镜发现鼻胆管末端指示线后用胆道镜配套的活检钳钳住指示线，拉入胆道，缓慢退出胆道镜，鼻胆管逆行带入胆总管内，放置到左右肝管汇合部，用POIY滑线缝合固定于鼻胆管末端。POIY滑线从左右胆管开口以下0.5cm肝总管侧壁由内到外单线引出，胆总管缝合，通过鼻胆管注水检查胆管壁有否渗漏，常规于左肝下置一引流管POIY滑线缝入管内，从引流管内一并从右腹壁戳孔引出体外。T管引流对照组:术中常规切除胆囊，12例并存左肝外叶肝内胆管结石患者行左肝外叶切除术，切开胆总管前壁，取石干净后常规用胆道镜观察左右肝内胆管和胆总管下端是否存在狭窄和肿瘤后放置24号“T”管。
1.5 手术时间 鼻胆管引流组（3.25±0.36）h;T管引流对照组（3.16±0.26）h。两组比较P>0.05。
2 护理
2.1 术后护理 （1）鼻胆管引流组:术后连续监测血尿淀粉酶3天，全组患者均无明显的异常;术后无感染和并发症者常规用抗生素3天。对照组:术后无感染并发症常规用抗生素3天。（2）加强生命体征的观察，术后24h使用心电监护仪随时观察血压、脉搏及血氧饱和度指标，如发现血压下降、脉搏增快、尿量少等异常情况，考虑有无血容量不足、腹腔内出血的可能，须立即报告医师进行处理。（3）保持呼吸道通畅:全麻未清醒患者由专人看护，予平卧、头偏一侧体位、持续吸氧、氧流量2～4L/min，随时吸痰，对咳痰困难患者，麻醉清醒后协助叩背、排痰1次/4h;或行雾化吸入化痰药物。（4）麻醉清醒的患者采用半卧位，以利于引流，减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于患者呼吸。（5）术后常规禁食，待肠功能恢复后逐渐进食，行鼻胆管引流组，拔除鼻胆管后予以进食。（6）根据医嘱输入各种液体，输液过程中加强巡视，防止因护理不当造成空气栓塞，输血、输液可采用深静脉穿刺输液，代替浅静脉输液，以减轻患者痛苦，简化操作程序，必要时可行静脉高价营养。（7）观察伤口情况，有否鲜红色的血液渗液，胆汁样渗出物，脓性分泌物或腹水渗出，体温、腹部体征、黄疸情况，如有异常及时向主管医生汇报处理。
2.2 各种引流管的护理 要妥善固定、保持管道通畅、观察记录引流物的性质，掌握拔管指征。
2.2.1 鼻胆管引流组 鼻胆管接负压引流1～3天，胆汁引流量为500～1000ml/d，第4天引流量逐渐减少，术后第3天常规行低压胆道造影，全组患者胆道显影良好，无发现残余结石，有造影剂进入十二指肠内，造影后观察体温不升高，无胆汁逆行感染即可拔管。本组患者引流最长7天，最短3天，平均（4.15±1.32）天，拔管时剪断体外固定的POIY滑线，拔除鼻胆管。拔除鼻胆管后予以进食，恢复进食24h以上，观察腹部引流液量<10ml/d，且不含胆汁，拔除胶管引流管，无感染切口术后7～8天拆线，本组平均住院时间为（9.37±1.06）天。
2.2.2 T管引流对照组 T管引流接引流管，胆汁引流量500～1000ml/d。从T管胆汁引流到夹T型管，时间最长25天，最短14天，平均（13.83±4.67）天，拔管时间最长27天，最短14天，平均（17.26±4.52）天，拔管前常规行低压胆道造影。全组患者胆道显影良好，无发现残余结石，造影剂进入十二指肠内。本组平均住院时间为（18.37±4.16）天。
2.3 术后与引流相关并发症和结果 鼻胆管引流组:血淀粉酶升高2例，肺部感染2例，鼻咽喉部不适3例，发生率为21.88%。本组鼻胆管引流期间腹腔引流液为淡红色或淡黄色，腹液常规生化检查无胆汁成分，拔鼻胆管后腹腔引流液含胆汁2例，延迟拔腹腔引流管，未作特殊处理，分别在第6、7天腹腔引流液转清，第8天拔引流管。全组无围手术期死亡。T管引流对照组:肝功能改变4例，意外脱管1例，因窦道形成不完整拔管致胆汁性腹膜炎3例，胆总管胆汁流2例，胆道出血2例，胆总管引流口处狭窄3例，发生率为33.33%。全组无围手术期死亡，术后与引流相关并发症比较，P<0.05。
2.4 住院费用 鼻胆管引流组（11346.25±2012.32）元，T管引流对照组（16564.22±3612.82）元，两组比较，P<0.05。两组住院过程情况，详见表1。
表1 两组患者住院过程比较 （略）
注:数据以（ˉx±s）表示，两组比较用t检验，P<0.05有统计学意义
两种引流管的放置围手术期比较显示鼻胆管引流是一种简便、安全、有效的胆道引流方式，鼻胆管引流在手术时间上没有增加，拔管时间大大缩短，减少术后并发症，缩短住院天数，节省住院费用。
3 体会
肝内外胆管结石患者行胆道探查或联合肝叶切除后，放置T管引流是以往的常规手术方法，但T管放置存在大量的胆汁流失，导致患者营养不良、体质差及并发症增多，住院时间长、住院费用高等。鼻胆管引流在肝胆道手术的应用具有操作简单，胆汁丢失少，胃肠功能恢复快，住院费用低的优势，但该术式对患者的选择较严格，放置鼻胆管引流必须肝内三级胆管无残余结石存在并排除有胰腺病变的病例。全部病例为择期手术，护士手术前要做好宣教，了解患者的全身情况，及时进行饮食护理指导，忌高脂高蛋白饮食，以免诱发胆道感染，向患者介绍有关手术治疗的基本知识，本术式的优势:增强对手术治疗的信心，术后主动配合意识，协助医生尽快完善术前的各项检查，常规行B超、CT、MRCP、ERCP的辅助检查。护士应了解其适应证和诊断的意义，掌握检查前的准备，检查后的护理，对患者的胆道病变做到心中有数。
鼻胆管引流有内引流与外引流的共同作用，外引流是比较直观的，手术后3天是主要的引流时间，手术过程对胆管下段、十二指肠乳头有不同程度的创伤，手术早期胆汁的引流通过引流管排出，随着炎症同水肿的消退，部分的胆汁从鼻胆管侧壁直接进入十二指肠内，即内引流，手术后的3～5天，护士对引流液的性质、量的观察、记录甚为重要，要细心观察、准确记录。
鼻胆管经鼻孔以胃管放置方式置入，同时是以胃管自行设置，容易与正常胃管混淆，当胃管误拔，要做好明确标志，每班交班与患者家属交待清楚，该鼻胆管由医生拔管。
参考文献
1 梁智强，林雍熙.鼻胃胆管引流在肝胆道手术的临床应用研究.中华医学研究杂志，2004，4（9）:787-789.
2 郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996，34:510.
3 Lygidakis NJ.Choledochotomy for biliary lithiasis:T-tube drainage or primary closure.Am J Surg，1983，146:254.
（编辑商志伟）
作者单位:528300广东省佛山市顺德区第一人民医院外二科