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【摘要】 目的 为贯彻《医疗事故处理条例》，落实《病历书写基本规范（试行）》，预防护理纠纷和事故发生，笔者就改革规范护理文书记录做了一些尝试，使它具有合法性、实用性、可操作性。 方法 设计使用长期医嘱、执行单和一般病人护理记录单，简化医嘱本及交班报告的书写;改进危重病人护理记录及手术护理记录单。 结果 近1年来用于临床实践，认为效果良好，提高了护理质量，减少差错，确保护理安全，对提高患者满意度起到了重要的辅助作用。 结论 规范护理行为，提高护理记录的科学性和规范性，使护理人员能正确履行责任和义务，维护业务活动中各方面的权利，确保护理安全。
关键词 落实 病历书写基本规范 完善 护理记录
随着《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）及其配套文件的颁布和实施，使广大临床医务人员面临挑战和更多的责任。如何在业务活动中和管理工作中严格执行有关法律法规、正确履行责任和义务、维护业务活动中各方面的权利，以适应现代护理工作和社会的需要，已成为摆在护理管理者面前的重要课题。我院护理部在学习理解《条例》的基础上，落实《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》），在改进完善护理记录上做了一些尝试，现总结报告如下。
1 认真学习，深刻理解，提高认识
护理部先后组织护士长学习讨论《条例》和《规范》要求，制订出《规范护理文件书写管理的有关规定》、《护理文件书写实施细则》。同时对全院护理人员进行了全员培训学习，增强了护理人员的法律法规意识，达到了全面理解、统一认识的目的。
1.1 《条例》中有关护理记录的规定作为举证的依据 从护理角度审视，第10条包含:（1）从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分;（2）病历中所有有关护理文书资料，统称为护理记录;（3）护理记录为客观资料;（4）病人可以复印、复制病历客观资料作为护患双方举证的依据。
1.2 《规范》中涉及护理工作的条款有多项，同时对护理文书的记录做了重新规定 其目的:（1）预防事故发生;（2）强调客观、真实、准确、及时、完整记录，便于举证，利于事故处理部门对事故的调查分析;（3）保护护患双方的合法权益;（4）明确责任。
2 修改规范护理文件书写
护理文书是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的原始记载，它具有完整性、连续性和系统性。但传统的护理文件书写与这一要求还存在一定的差距，不利于举证和明确责任。同时，《条例》第3章第28条规定提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料中不包括交班报告和医嘱本，而卫生行政部门也没有作为档案保留的具体统一时间规定，各医院保留一定时间后就自行销毁。因此，交班报告、医嘱本不具备法律效力就显而易见了。过去重复雷同的护理书写，不仅浪费了护理资源，而且增加了工作量，也影响了为病人直接服务的时间。故改革规范护理文书记录，使它具有合法性、科学性、实用性、可操作性势在必行。我院主要对长期医嘱单、护理记录单进行了改革，重新设计，简化了医嘱本和交班报告的书写。
2.1 将长期医嘱单和执行单合二为一设计使用长期医嘱、执行单 （1）目的:保证医嘱正确、准确落实，明确责任。（2）原则:按《规范》第1章基本要求和第3章第29条医嘱书写及内容要求 ［1］ 。（3）要求:表格式，有执行时间、执行者签名。（4）使用方法:①医生根据不同类别的时间性长期医嘱分别书写于相应的长期医嘱、执行单上的医嘱栏内;②由办公室护士将医嘱内容与到药房取药的处方进行查对无误后在医嘱内容相应的起或停项签上执行时间和姓名;③执行医嘱栏内由责任护士执行医嘱后签上具体执行时间和姓名;④口服药、其他类执行单的日、时签名均是横行纵签。日、月在对应格斜线上为日下为月，横线下为时间。
2.2 简化医嘱本 使其起到医生提示护士某床有医嘱的作用，也是防范医生在护士不知情的情况下在医嘱单上更改医嘱的目的。
2.3 简化交班报告 交班报告是记录当天住院病 人日报动态及新入、手术、危重、出院病人治疗和护理的情况，重点起到各班次交接作用。传统的交班报告护士除对新入、危重或特殊病人书写较为简单的护理记录外，一般病人没有护理记录。而对危重或特殊病人在书写护理记录的同时，又要书写交班报告，这样既增加了护士书写的工作量，又不能全面、完整地记录护士对病人的护理过程。因此简化交班报告书写、宏观记录病区需交接内容，重点对每位病人，从入院时开始全面书写护理记录。
2.4 改进使用护理记录单 按《规范》第32条书写及内容要求，同时贯彻整体护理的思想，客观反映护理工作过程。在原危重病人护理记录单病情观察栏内，增设了护理措施和效果，改进手术护理记录单，新设计使用一般病人护理记录单，使其具有时间性强、便于记录、反映病人病情并能及时评价等动态特点。
2.5 规范护理记录 护理部结合我院护理工作实际情况，对护理记录单从基本要求到基本内容，做出原则性的规定。特别是危重病人的护理记录单，一般病人护理记录单，新入病人、特殊病人、术中术后病人、发热的病人护理记录单等。要求各科根据专科特点，护理记录应简洁、客观、真实、重点突出，有阶段性地反映病人对治疗护理的认识和合作及参与程度，护士对病人进行的健康教育内容、效果、观察的病情表现，护理措施效果评价以及上级护理查房意见等。既要反映护士做了什么，又要体现病人对治疗护理所持有的态度，以达到不断总结工作经验、提高护理质量、预防护理纠纷的目的。
3 小结
执行《条例》落实《规范》要求，完善护理记录，需要管理者采用变革的策略，严格规范管理和培养护理人员严谨的科学态度和“慎独”精神，同时又要加强对护理人员有关法律知识及医疗卫生管理、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范常规的学习和教育。严格规范护理行为，达到人人掌握护理记录书写标准和要求，提高护理安全系数，确保护理质量。
参考文献
1 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及文件汇编.北京:中国法制出版社，2002，44-54.
（编辑云 兆）
作者单位:636001四川省巴中市人民医院