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我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》（试行）的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。
1 做法
1.1 组织学习相关条例规范 组织全院护士认真学习《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》，明确了护理记录并纳入病历管理。不仅有法规依据也有规范书写原则。制定出适合我院妇儿科特点的一般病人护理记录单、手术护理记录单、危重病人护理记录单，健康指导的书写要求、记录方法、内容、频次等。组织科室护士长进行讨论、认证，由科室护士长组织本科室相关人员学习。
1.2 组织培训 护理部将各项护理记录表格及书写规范确定后，分阶段进行落实。护理部及时指导，随时抽查、总结、改正。将存在的问题进行点评教学，使全院护士对责任护士的职责、记录单的书写全面掌握。在医疗护理活动中，医护人员应注重依法、依制度办事，注重病人权益，注重保护自己，各种记录清晰、详尽，各种操作、处置有记录有签名。
1.3 加强管理 责任护士在熟悉分管床位内病人全面情况的基础上，运用护理程序对所分管病人的情况进行全面评估。根据病程将记录表记录正确，讨论记录、阳性体征，修订护理诊断，完善护理计划内容，并对已实施的护理计划进行评价，对疑难护理诊断提出讨论，对本周重危病人、护理重点及疑难护理病例，找出国内外先进护理经验并组织实施。加强责任制护理的管理。重视护理记录问题，提高护理人员的综合素质。对护士的应急能力、心理素质、操作技能、抢救水平严格要求。同时增强护理队伍的凝聚力，充分发扬护理人员的团结、协作精神。
2 结果
2.1 护理质量明显提高 责任制的实施使每一位病人入院、治疗、护理、处置、出院都有人负责。每一项操作都能认真完成。护士在完成治疗工作的同时，应树立以病人为中心的服务观念，多接触病人，与其进行各方面的沟通，使病人信任护士、依靠护士，以便全面、准确的收集资料，在得到信任基础上，用具体措施和行动来帮助病人解决问题。
2.2 病人满意度提高 责任制护士常期接触病人，为给病人解决一些护理问题和疑问建立了亲情关系，打消了病人的顾虑，使病人家属感受到病人至上的服务理念，满意度明显提高。通过有计划、有目的教育指导，使病人增进了健康的知识，改变了病人不健康的行为。围绕病人最关心、最担心的问题进行健康知识教育，运用专业知识和技能教会病人及家属简单的护理知识和技术。
2.3 医生对护理质量的满意度升高 护士对病人的病情、治疗全部了解。为医生提供病情变化情况及时做好各项基础护理，减少并发症的发生，协调了医护关系，减少了医疗纠纷。
3 体会
通过近一年的责任制护理的试验，科护士长可把护理质量监控中发现的问题及时反馈给全体护士。各责任护士也可将本组病人有可能所发生的护理隐患及早提醒各班，杜绝护理缺陷、差错的发生，提高护理质量，使全院护士的整体素质有了明显提高。运用护理程序使责任护士的语言表达能力、与病人的沟通能力、书写能力都有了很大提高，使责任制护理质量进一步深化，病人满意度不断提高。
（编辑文 静）
作者单位:164300黑龙江黑河妇儿医院