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急性有机磷农药中毒是内科急症的常见病之一，急性呼吸衰竭是急性有机磷中毒（acute organophos-phorus pesticide poisoning，AOPP）患者死亡的主要原因 ［1］ 。机械通气是救治急性呼吸衰竭的重要措施，人工气道的管理直接影响机械通气的质量。笔者总结我院2000年6月～2004年1月间收治的71例AOPP并发急性呼吸衰竭患者在呼吸机治疗期间人工气道的护理经验，以提高此类患者救治的成功率。现报告如下。
1 临床资料
本组71例患者均属重度中毒、均符合《实用内科学》中的诊断标准 ［2］ ，男18例，女53例，年龄14～76岁，平均35.5岁。服毒剂量20～250ml;服毒至洗胃时间20min～2h;服毒至发生呼吸衰竭时间30min～25h。所有患者均经口气管插管，在插管后72h如不能脱机的情况下，行气管切开术。呼吸机为熊牌1000型呼吸机，同时持续心电监护，经皮血氧饱和度监测;行机械通气时间为37～194h。71例患者并发肺炎12例，占16.9%;治愈63例，占88.7%;死亡8例，占12.3%。
2 人工气道的护理
2.1 呼吸道的湿化 人工气道建立后呼吸道纤毛运动减弱，分泌物排出不畅，呼吸道失水增多，易导致气道阻塞、肺不张、肺部感染等，因而需要加强呼吸道的湿化。
2.1.1 蒸气加温、湿化 即将湿化器的水加热后产生蒸气混入吸入气中，达到加温和加湿的作用。一般使吸入气（气道口气体）的温度维持在35℃～37℃，不超过40℃，湿化器水温常常保持在50℃左右 ［3］ 。吸入气温的高低会影响加温、湿化的效果。若温度过高，可引起体温升高、出汗、呼吸功增加等表现，严重时甚至造成气道烫伤。相反，温度过低，则失去了加温、湿化作用。应注意观察湿化用水的温度。湿化器中的液体只能用无菌蒸馏水，不能用生理盐水或加入药物，因为水蒸发后溶质将在罐内形成沉淀。
2.1.2 人工气道内直接滴注 即向气管内直接滴入湿化液，它不能被呼吸机的加温、湿化装置所取代，尤其是AOPP患者在应用大剂量阿托品后，湿化液选用0.9%氯化钠20ml+α-糜蛋白酶4000U，不常规加庆大霉素，以减少耐药菌株的产生。根据呼吸道分泌物黏稠度和数量，灵活掌握滴入的量、次数与时间间隔，有学者提出 ［4］ ，呼吸道分泌物的量与湿化滴入液体的量成反比，即呼吸道分泌物愈少，需要湿化的液体愈多，每次应该滴入的液体量也愈多。经过临床观察，我们赞同此观点，同时强调患者的个体性，结合听诊和胸部X线的改变，综合判断，避免液体滴入过少而致分泌物排出困难，或液体滴入过多而影响肺的通气和弥散功能。
在病情允许的情况下，加强补充水分，每日保证入水量在1500ml以上，足够的水分可防止分泌物干结，有利于痰液的排出。保证环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18℃～20℃）与湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。
2.2 湿化吸痰 人工气道正压通气患者不能进行有效咳嗽，须借助机械吸引来排出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，改善气体交换，并留取痰标本进行检查，为治疗提供有利依据。吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔内的分泌物。通过鼻腔吸痰易引起疼痛、损伤鼻咽部黏膜，故吸痰时动作要轻柔，要熟悉鼻咽部的解剖，在患者吸气时插入吸痰管，尽量减少损伤。
2.2.1 正确判断吸痰时机 应正确判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道口、口腔或鼻腔内，听到痰鸣音、干音、湿音，患者烦躁不安，脉率和呼吸频率加快，患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增加，出现高压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管通、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。
2.2.2 选择合适的吸痰管 一般采用一次性吸痰管，吸痰管硬度要适中，过软易被负压吸扁而影响吸引，过硬易损伤气管黏膜。吸痰管的外径不超过气管内导管内径的1/2，吸痰管过粗会影响通气，使患者感到憋气，过细则吸痰不畅，成人一般以10～12号吸痰管为宜。吸痰管长度为40～50cm，太短不利于气管深部痰液的引流。
2.2.3 正确掌握人工气道的吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，带无菌手套，向患者解释吸痰的注意事项，如吸痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于呼吸道痰液的清除，检查吸痰装置是否完好，吸痰负压不超过50mmHg，以免负压过大损伤黏膜;吸痰前应将FiO 2 提高至100%30s～3min;吸痰方法为:阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管，直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端时，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提吸痰管时行左右旋转式吸引，吸痰动作要轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15s，吸痰后高浓度吸氧1～5min，直至心率、血压或SaO 2 恢复至吸痰前水平。痰量多时，忌长时间吸引，必要时隔3min以上再吸引，分泌物黏稠者，吸痰前向气管内注入3～5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2～3次。若导管套管囊需要放气，应行气囊以外的口咽部分泌物吸引，然后换另一根无菌吸痰管，在放气囊的同时吸引气管内分泌物。口腔、鼻咽部或气囊上分泌物的吸引，应在气管导管内分泌物吸引后方进行，选择中间有孔的牙垫便于口腔分泌物的清除，密切观察吸痰过程中和吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质。
2.3 预防人工气道感染的护理 机械通气极易发生医源性肺部感染，病死率高达25%～50% ［4］ 。因此在护理工作中应严格无菌操作，降低医源性气道感染的机会。
2.3.1 常规操作设备要分开管理 每个患者配备一套完整的湿化和吸痰设备，床边常规备用，避免不同患者之间的混用。
2.3.2 空气净化 用负离子发生器每天照射2～3次，每次不少于1h，并经常开窗通风。
2.3.3 使用过程中呼吸机的管理 呼吸机及回路管道常有高浓度的致病菌污染，连续使用48h后给予更换 ［3］ 。及时清理管道上的冷凝水，避免向人工气道倒流，必要时要先断开与呼吸机的联结管，并使管道抬高，使其顺利进入冷凝水小瓶，冷凝水小瓶应经常清理，由于污染严重，在处理冷凝水后应先洗手方可接触其他患者。湿化器应用时间长，容易发生细菌定殖，我们应定期彻底清理和消毒。
2.3.4 做好口腔护理 气管切开后能合作的患者可协助其漱口、刷牙，防止口腔炎的发生。气管插管的患者或病情危重的患者，则需要每日2～3次进行口腔护理，经口腔插管的口腔护理不易进行，可两人合作，取下牙垫，使用开口器，在确保固定好气管内导管的同时进行口腔护理。口腔护理时，气管内导管的气囊要封闭，避免口腔清洁液直接进入气管引起呛咳，口腔护理时发现问题及时处理。
2.4 人工气囊的护理 使用人工气囊时，应少量、分次地注入气体，使气囊充盈，直至气道密闭或呼吸机不漏气，压力应保持在2.45kPa以下。为预防和减少压迫性气管黏膜坏死、延长气管导管使用寿命，气囊放气一般3～4h1次，时间为3～5min，同时应适当加大潮气量，以弥补气囊漏气所致的潮气量不足，但必须注意，在气囊放气前均应充分清除口腔、鼻咽部的分泌物，以防鼻咽部和口腔残留分泌物误吸入气道。
2.5 拔管前后的护理 决定拔管时应先吸除导管内、外的分泌物，包括口腔、鼻腔、气囊上方的分泌物，气管导管拔除后密切观察病情，拔管后一般禁食12～24h，或将胃管留置12～24h，防止过早进食而误吸。拔管后应指导患者发音和进食，教会患者发“E”音，进食时取头部前倾坐位。注意有无会厌、喉痉挛等并发症，为预防喉头水肿，可按医嘱短期滴注或喉头喷雾激素。
参考文献
1 王汉斌.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34（6）:365.
2 戴自英，陈灏珠.实用内科学，第9版.上海:上海医科大学出版社，1994，454-455.
3 朱蕾，钮善福.机械通气.上海:科学技术出版社，2001，94:242.
4 江丽蕙，林传骧.今日内科·呼吸疾病分册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992，2:67.
（编辑建 伟）
作者单位:274031山东省菏泽市立医院