应用护理程序对重型颅脑损伤气管切开术后患者有效吸痰的护理

　　气管切开是目前救治神经外科急重症，解除上呼吸道梗阻的有效方法之一。由于重型颅脑损伤患者的免疫力下降，无效吸痰和侵袭性的治疗和护理，易加重患者的肺部感染。2002年7月～2004年4月我们通过对31例重型颅脑损伤气管切开术后患者运用护理程序的方法有针对性的实施吸痰的护理，同时与急症抢救同步开始，并贯彻到医疗护理的全过程，有效地提高了呼吸道的护理质量。现将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组31例重型颅脑损伤气管切开术后的昏迷患者，GCS评分均<8分。男22例，女9例，年龄20～40岁14例，41～60岁12例，>60岁5例。根据临床症状和CT诊断，广泛性脑挫裂伤9例，脑挫裂伤并颅内血肿14例，脑干损伤并颅内血肿2例，颅骨骨折并脑挫裂伤6例。19例在颅脑手术时行气管切开，12例在3天内作气管切开。无合并其他脏器损伤。
   
　　1.2 评估
   
　　1.2.1 评估内容 评估的内容主要包括:患者的病情、病程和气管切开的时间，痰液的性质、颜色和量，气管内套管的口径，听诊肺部或床旁听诊气管内是否有痰鸣音，痰培养的结果，患者是否咳嗽或呼吸窘迫或血氧饱和度突然下降。
   
　　1.2.2 评估标准 通过评估，找出影响重型颅脑损伤气管切开后患者有效吸痰的相关因素。在整个吸痰过程中，能够做到无菌、无创、快速、有效8字原则。
    
　　2 护理措施
    
　　2.1 正确有效的吸痰
   
　　2.1.1 选择合适的吸痰管 吸痰时，所选择吸痰管的外周径应小于气管套管内管直径的1/2，以免吸痰管太粗影响气体进入或吸出气太多而造成肺不张。
   
　　2.1.2 掌握吸痰时机 长期频繁的吸痰易导致呼吸道溃疡出血和黏膜损伤 ［1］ ，增加呼吸道感染的机会。护理患者时，在床旁听到患者气管内有痰鸣音、听诊闻及肺部有痰鸣音、呼吸窘迫、血氧饱和度突然下降中的任何一种现象时再吸痰，即做到及时吸痰，又减少不必要的吸痰。
   
　　2.1.3 吸痰方法 吸痰时，吸痰管自气管内套管中轻轻插入，其深度至吸痰管不能顺利插入为止。此时，吸痰管与气管内壁的接触可反射性地引起患者咳嗽。同时，将吸痰管退出少许，然后再打开电动吸引器，缓慢上移并转动吸痰管，这样不至于吸力过大而引起气管黏膜损伤。对于痰液黏稠者，先从气管套管内快速滴入湿化液3～5ml，一方面稀释痰液，湿润气管黏膜，另一方面刺激患者咳嗽。然后再打开电动吸引器吸痰。刺激患者的被动咳嗽能引起气管舒缩相继的动作，使黏着在管壁上的分泌物易于脱落和咳出，小气道内分泌物也可在缩舒中逐渐被挤压到大气管内被吸出，而减少有创的吸痰。但在颅脑损伤和气管切开早期不采取刺激患者咳嗽排痰的方法，以免颅内压增高和气管切开处继发出血。

　　2.1.4 辅助排痰 定时变换体位以减少分泌物潴留，使痰液在重力作用下流入大的气道以利排出。同时叩拍背部，使黏稠的分泌物松动、脱落并排出。

　　2.2 充分气道温化湿化 气管切开后空气直接通过人工气道进入下呼吸道，失去了上呼吸道的加温、湿化和屏障作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞管腔影响正常呼吸功能。对本组患者，在常规雾化吸入、湿化液气管内滴入、加温加湿室内空气等方法的基础上，把自制的简易人工鼻 ［2］ ，安置在气管切开的套管上，既减少呼吸道内的水分丢失，又保存呼气末段气体的温度，使其在下次吸气时释放，保证患者吸入一定温度和湿度的空气，防止 呼吸道的损伤和呼吸道内痰痂的形成，以利于排痰。

　　2.3 加强口咽部护理 气管切开后口咽部细菌阳性检出率居首位 ［3］ ，主要是因为重型颅脑损伤患者的吞咽反射功能减弱或消失，口咽部容易积液，易于细菌生长。吸痰时，先吸口咽部分泌物，防止其进入肺内，将寄殖菌带入而加重肺部感染。针对个体情况，选择口腔护理溶液，每日2次，为患者清洗或擦洗口腔。本研究组中，13例患者用1.5%碳酸氢钠液清洗或擦洗，19例肺部感染严重的患者根据痰培养的药敏情况选择清洗或擦洗液的种类。
    
　　3 小结
    
　　通过临床资料综合分析，单靠抗生素的不断升级治疗和控制气管切开后患者的肺部感染，不仅增加患者的经济负担，而且容易引起二重感染。我们运用护理程序对重型颅脑损伤气管切开术后患者的呼吸道实施护理，使护理操作有的放矢，避免了工作的盲目性、局限性，使基础护理质量得到了有效的保证。由于护理程序针对个体疾病的特殊情况来进行护理，有效地增强了护理人员的责任心，提高了护理人员的综合素质。本组31例患者中，无一例呼吸道溃疡出血或痰液中带有血丝。在使用抗生素的级别上与回顾性病例相比较明显降低。
    
　　参考文献
    
　　1 龚进红，章琴，徐长玉.重型颅脑损伤气管切开术后呼吸道溃疡出血的护理16例.中国实用护理杂志，2004，20（4）:14-15.

　　2 张金华.简易人工鼻的制作.实用护理杂志，2000，16（7）:64.
   
　　3 范伟萍，胡文，文淑华.重症监护患者气管切开后细菌学调查分析及护理.中华护理杂志，1997，32（6）:361-362.
   
　　（编辑吴 莹）

　　作者单位:453003河南新乡新乡医学院第三附属医院外科