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重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急，病情复杂，发展迅速，且近年来发病率有明显上升趋势。2000年1月～2004年1月我院共收治SAP患者78例，经过积极护理干预，临床治疗收到了满意效果。现总结报告如下。
1 临床资料
本组78例均符合中华医学会外科学分会制定的急性胰腺炎诊断和分级标准 ［1］ ，APACHEⅡ评分8～14分。按有无器官功能障碍标准分级:Ⅰ级21例，Ⅱ级57例。其中男43例，女35例，男女之比1.23∶1;年龄36～72岁，平均47.5岁。非手术治疗71例，手术治疗7例。手术方式为开放或腹腔镜下行胰床和腹腔多管冲洗引流。主要并发症:多器官功能障碍综合征（MODS）61例，多器官功能衰竭（MOF）6例，胰腺假性囊肿11例。死亡13例。
2 护理干预
2.1 心理护理干预 高度焦虑、紧张和极度不安的情绪很容易造成患者的心理障碍，进而导致机体调节功能减弱和抵抗力下降，不能积极配合治疗 ［2］ 。适时而恰当的心理护理干预可降低患者的应激程度，对调节患者的精神状态、增强战胜疾病的信心和调动患者的主观能动性有着不可估量的积极作用。在心理护理过程中笔者强调“四心”:（1）信心。让患者了解SAP的特点、目前治疗的方法和预后，同时列举相同病例成功治愈的例子，说明SAP虽然病情严重，但并非不治之症，从而帮助患者树立起战胜疾病的信心。（2）恒心。SAP住院时间较长，并发症多，部分患者容易产生消极甚至放弃治疗的念头。一定要鼓励他们持之以恒、坚持治疗。（3）耐心。因病痛折磨，患者有时不免情绪波动，甚至抵触治疗。在护理活动中就需要耐心开导、细心操作。（4）爱心。无论患者贫富，护士都必须要有一颗仁爱之心，全心全意地为他们服务。本组病例中有85.90%（67/78）经过心理护理干预对各种诊疗活动积极配合，并由原来不接受治疗或被动接受治疗转变为主动接受治疗，从而建立起医患间的信任感和亲近感，形成了良性互动。通过心理护理干预，还可以使患者更多地了解诊疗活动的动机和方法，从而减轻其恐惧、焦虑甚至痛苦的感觉。
2.2 生命支持的护理干预 在SAP发病早期，尤其是在发病72h内，生命支持是护理干预的主要内容，重点应放在有效循环和呼吸通气方面，纠正循环障碍，改善呼吸功能。
2.2.1 有效循环的护理干预 SAP时胰腺组织因过度释放炎性介质和细胞因子，造成血管高度扩张及通透性增强，血浆大量渗出，加之呕吐、高热丧失体液，导致有效循环量严重不足，血压下降。主要护理干预措施是快速有效的体液复苏，密切观察生命体征及神志变化，持续心电监护;严格记录24h出入量，有条件者测定CVP;病情危重时15～30min监测1次，血压趋于稳定可1～2h监测1次;置保留尿管，观察每小时尿量（尿量应≥30ml/h）;根据监测结果调节输液速度及液体成分，并协同医生调整治疗方案。
2.2.2 呼吸通气的护理干预 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是SAP最早出现的并发症之一 ［3］ 。低血容量和ARDS可引起严重的呼吸衰竭，病死率很高。护理干预措施应早期给予呼吸支持，及时遵医嘱使用扩血管药物及肾上腺皮质激素，以解除血管痉挛和防止肺泡损伤变性。笔者常常采用鼻导管或面罩给氧，流量5～6L/min，必要时行气管插管机械正压通气。动态观察脉搏及血氧饱和度，每30min做1次血气分析，根据监测结果及时调整通气方式、通气量和吸氧浓度，病情稳定后可改为每天测定1～2次。维持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，鼓励患者主动排痰。变换体位有助于改善通气和血流灌注，雾化吸入能保持呼吸道湿润，有利于痰液排出，对防止ARDS及肺部感染有很大帮助。本组59例ARDS经过严密监测和及时治疗病情均得到明显改善，PaO 2 上升。
2.3 其他重要器官功能的护理干预 胰腺组织释放的大量血管活性物质，对心肺以外的其他重要器官也有着严重影响，如肝肾功能损害、胃肠道出血、胰性脑病等。在护理干预过程中除动态监测生命体征变化外，还应密切注意血糖、血常规、肝肾功能、电解质（尤其是钾、钙离子）的变化情况，注意患者呕吐物、排泄物的颜色、性状和量的多少。密切观察患者意识、瞳孔变化情况，注意有无烦躁不安、情感异常及反应迟钝等，警惕胰性脑病发生。一旦发现异常情况，随时报告医生并配合做相应处理。
2.4 抗感染的护理干预 感染是SAP另一个主要死亡原因。本组因严重感染导致死亡7例。因此，积极预防和治疗感染是又一个降低病死率的重要环节。合理使用广谱有效的抗生素固然是抗感染的主要措施，但防止肠道细菌易位也是一个不可忽视的问题。麻痹状态下的消化道是人体最大的“细菌池”。临床研究证明，绝大部分SAP的感染源来自于消化道的细菌易位。在本组病例中，笔者采用单味大黄或以大黄为主的中药清洁肠道，对防止细菌易位引起的感染起到了显著效果。文献报道 ［4］ 大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低Oddi括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出。笔者在SAP确诊后立即经胃管注入或口服大黄浸出液200ml，每日2～3次，辅以腹部TDP或微波理疗，直至病情完全缓解，力争使患者在入院后48h内排出大便，必要时可行大黄浸出液保留灌肠。笔者认为，麻痹性肠梗阻不是给药的禁忌证，早期给药有可能缩短病程，减少并发症的发生，从而降低病死率。
2.5 各种管道的护理干预 SAP常因观察病情或治疗需要留置多种管道，如胃管、尿管、鼻导管、气管导管及CVP管等，手术患者还要留置冲洗、引流管。在护理干预过程中，各种管道必须妥善固定，注明其位置和长度以便观察有无脱出或移位。缝线脱落时，应重新缝合固定。患者翻身时要妥善放置各种管道，以免意外拉脱。盛有液体的引流袋不应高于腹部。加强侵入性管道尤其是CVP管或术后冲洗、引流管局部皮肤的护理，及时更换敷料，保持创口洁净。SAP术后因坏死组织脱落常会导致引流管堵塞，应经常检查挤捏引流管以保持其通畅，必要时更换引流管。行腹腔灌洗者应注意引流液的颜色、性状、出入量及患者腹胀情况。定期做管道创口分泌物及腹腔引流液常规检查和细菌培养，根据药敏结果调整使用抗生素。在进行各种管道 护理时应严格无菌操作，避免医源性感染的发生。
3 讨论
SAP具有发病突然、发展迅速、病情复杂多变、并发症多、病死率高的特点，不同个体间也存在着很大的差异性。因此，在经过长达数十年的探索研究之后，SAP至今仍然是临床医疗最感棘手的疾病之一。通过本组病例研究，笔者体会:在SAP患者入院时即应根据其不同病情制定出相应的个体化护理计划，并严格组织实施。同时笔者建议尽早使用大黄及以大黄为主的中药配合治疗。
参考文献
1 中华医学会外科学分会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断和分级标准.中华外科杂志，1997，35（12）:773.
2 詹伟华，李清.心理测量对临床心理护理的作用.实用护理杂志，1991，7（4）:28.
3 蒋婉英.重症急性胰腺炎非手术治疗的临床监测与护理.护士进修杂志，2003，18（10）:916.
4 杨正安，陆宏伟.大黄对重症胰腺炎的治疗价值研究.中国急救医学，2001，21（12）:717.
（编辑骄 阳）
作者单位:611230四川省崇州市人民医院外一科