食管癌患者围手术期护理中的问题及对策

　　食管癌（esophageal carcinoma）是常见的一种消化道癌肿。我国是世界上食管癌高发地区之一，且发病率占各部位癌肿的第2位，仅次于胃癌，发病原因至今尚未明确。
   
　　食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。早期常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉;中晚期表现为进行性吞咽困难，直至最后出现恶病质。临床上主要以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗 ［1］ 。
   
　　随着手术成功率的提高，并发症的减少，食管癌手术患者的护理显得尤为重要。现就我院近几年来在食管癌手术患者的护理过程中出现的问题及护理经验论述如下。

　　1 食管癌围手术期患者护理中的问题
    
　　任何手术对患者都会产生心理和生理的负担。对手术前后护理旨在提供身心整体护理，使患者增加手术耐受性，以最佳状态顺利度过手术期，预防或减少术后并发症，促进早日康复，提高生活质量，重返家庭和社会。在食管癌患者的护理中，既体现了常规手术患者的特点，又体现了专科疾病的特点。在整个围手术期护理中，各期所出现的护理问题有所不同。

　　1.1 术前护理
   
　　1.1.1 心理状况评估不全面 术前通常能正确评估患者的一般资料、健康史、身体状况并进行辅助检查等，而对心理状况不能全面评估，使手术前患者不能得到合适的心理护理，因而引起一定的心理反应和问题。最常见的心理反应为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉、疼痛及术后并发症等。
   
　　1.1.2 对插管患者缺乏告知义务 食管癌患者手术前需要灌肠、导尿、插胃管及十二指肠营养管等，操作之前如不告诉患者，操作时往往使患者紧张、恐惧，不能有效配合，影响插管的顺利进行，给患者带来痛苦;对操作者来说，不可能花太多的时间对患者做仔细地解释，导致因患者配合不当，插管不顺畅而影响时间，使护护及护患之间的关系受到影响。
   
　　1.1.3 生理准备不充分 呼吸道准备:食管癌患者术前训练腹式呼吸、深呼吸、有效排痰法，戒烟。胃肠道准备:食管癌手术患者对胃肠道的准备有严格的要求。排尿练习:术后患者因创伤和麻醉的影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，尤其老年男性患者，术前应进行练习。血氧饱和度的测定:术前测1次血氧饱和度，尤其是对患有肺部疾患的患者及有吸烟史的老年男性患者尤为重要。口腔卫生的保持:口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，术前及术后对口腔卫生的健康宣教十分重要。
   
　　1.2 术中护理
   
　　1.2.1 对进入到手术间的患者缺乏关心 食管癌患者一般在术前30～45min到达手术室。通常接患者的护士和洗手、巡回护士不同，因为早晨的交接班和开会，使患者独自一人在手术间的时间可能更长，患者尤其是女性和患有高血压的老年患者易产生恐惧、焦虑不安，甚至因血压升高而无法进行手术。
   
　　1.2.2 胸腔闭式引流管的术中护理不到位 通常表现为引流管接引流瓶时长管与短管接反，引流瓶上没有注明日期、时间、生理盐水量，仅以胶布做水平标记。

　　1.3 术后护理
   
　　1.3.1 对生命体征的异常变化缺乏科学的判断 食管癌手术为胸科大手术之一，术后的生命体征有时会出现波动。结合患者情况，如果不能及时做出判断并通知医生处理，将延误病情。
   
　　1.3.2 管道护理不认真 食管癌术后患者管道多，有胃管、十二直肠营养管、鼻导管、胸腔闭式引流管、留置尿管等。问题主要表现为术后负压吸引器不能与胃管及时衔接上，如果时间过长，随着胃内引流液的增多，对吻合口造成的压力影响也随之加大;其次，表现为对胸腔闭式引流观察不认真，只注重观察引流量，忽视了对整个装置的全面护理。

　　1.3.3 饮食护理不全面 食管癌术后患者的饮食有严格的要求，不能顾此失彼，应根据患者的情况与医生经常沟通，给患者科学、恰当、全面的饮食护理指导。 

　　2 对策
    
　　食管癌患者围手术期护理中出现的问题有的是经常发生，有的是偶尔发生，无疑都给患者带来一定影响，有的甚至造成生命危险。鉴于此，在护理过程中，除了做好常规的护理外，还应对食管癌手术患者护理过程中出现的问题及时给予总结，找到对策，并认真执行。

　　2.1 术前护理
   
　　2.1.1 全面评估患者的心理状况，正确引导和及时纠正不良的心理反应 食管癌患者随着进食困难的进行性加重、体重的日益减轻，其心理反应也日益加重。护士应从患者入院开始，加强与患者和家属的沟通，仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况。根据患者的具体情况，实施耐心的心理疏导。手术前1天，由本台手术的巡回和器械护士对患者进行术前访视，主动介绍自己及麻醉师，解答患者提出的各种手术中的问题，减轻患者对麻醉和手术意外及疼痛的担心。对一些心理反应较重甚至影响到日常生活者，应与医生保持信息沟通，及时有效地将不良的心理反应尽可能减轻到最低，使患者以积极的心态配合手术及治疗。
   
　　2.1.2 认真履行插管告知义务 任何侵入性的插管操作都会或多或少地给患者造成痛苦，如果提前告知患者此种操作的必要性、方法、可能引起的不适及有效的配合方法等，患者通常能主动配合，可大大减轻插管的不适。值得注意的是，切忌将插管引起的不适症状夸大或强调说明，尤其是对女性、老年人及易受暗示者。通常于手术前1～2天，由经管护士和医生向患者告知;插管时由操作护士解释说明，取得配合后，在进行过程中边操作边指导;结束操作后，要关心患者，观察有无不适。在履行告知义务时，要求医务人员语气委婉，要有耐心、细心和爱心。
   
　　2.1.3 做好充分的生理准备 目的是使患者在最佳状态下接受手术，安全度过手术治疗的全过程。（1）呼吸道准备:对吸烟者，从入院开始就严格劝其戒烟;指导并训练患者腹式深呼吸和有效排痰法（先轻咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽将痰液咳出）。呼吸道的充分准备有利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰可增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎。（2）消化道准备:应遵医嘱严格进行。①食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周给予患者分次口服抗生素溶液以起到局部消炎抗感染的作用;②术前3天改流质饮食，术前1天禁食;③对禁食后有滞留或反流者，术前1天晚予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘;④结肠代食管手术患者，术前3～5天口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等;术前2天进食无渣流质食，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食;⑤手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待术中直视下再置于胃中。（3）排尿练习:术后患者卧床，由于不习惯床上排便或麻醉的作用，可能出现排尿不畅，因此在手术前3天让患者有意识地在床上排便，预防术后可能出现的排便困难。（4）血氧饱和度测定:即使手术前常规做过血气分析和肺功能测定，在术前1天也要做1次血氧饱和度的测定，认真记录，以便于术后对比和监护。（5）保持良好的口腔卫生:患者进食后漱口，早晚两次刷牙，有口腔疾患的患者积极治疗，防止术后禁食时细菌在口腔内滋生繁殖，引起吻合口感染而导致吻合口瘘。
   
　　2.2 术中护理
   
　　2.2.1 关心爱护进入手术间的手术患者 缩短早晨开会及交接班时间，患者一旦接进手术间后，身边不离人，由本台手术护士主动热情接诊，再次主动介绍自己及麻醉师，用和蔼可亲和通俗易懂的语言与患者真诚交流，了解患者的心理状况，对心理反应强烈的患者要及时进行心理疏导，让患者充分感受到被尊重和爱护，消除紧张恐惧，积极配合手术治疗。
   
　　2.2.2 严格执行胸腔闭式引流护理常规 正确连接水封瓶的玻璃管，胸腔引流管连接于长玻璃管，下端插至水平面下3～4cm，长玻璃管的水柱可随呼吸上下波动4～6cm，若水柱不动，提示引流管不通畅或肺已完全复张。短玻璃管下口远离水平面，使瓶内空间与大气相通。如将长短玻璃管接反，可导致张力性气胸等严重后果。在手术室一旦接通胸引流管，护士则按要求在引流瓶上贴上标记，注明日期、时间、生理盐水量，防止引流管扭曲、受压，保持引流通畅，与病房护士认真交接。
   
　　2.3 术后护理 食管癌手术患者在成功地进行手术后，其护理对患者的康复和整个病程的恢复起着重要作用。
   
　　2.3.1 密切观察生命体征并对异常变化做出及时、科学的判断 T、P、R、BP每30min测1次，平稳后可1～2h测1次，及时记录。食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。行食管、胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限;行颈、胸、腹三切口术后患者，术后切口疼痛明显，常因虚弱致咳嗽无力。如果患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，且术后3h内胸腔闭式引流量为100ml/h，呈鲜红色并有血凝块，应考虑有活动性出血;若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口漏;若引流量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸;若术后6～12h内从胃管内引流出大量鲜血，应考虑吻合口漏，上述变化应及时报告医师，协助处理，并认 真记录。
   
　　2.3.2 严格交接食管癌术后患者的各种管道 食管癌术后患者常常管道很多，术后首次接诊护士及时接上及妥善固定好每条管道，尤其是接胃管的负压引流装置必须正确及时安装，防止出现吻合口漏等严重的并发症。各班交接患者时，对患者身上的每条管道仔细交接，严密观察各引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、受压，观察引流液的量、性状、气味并准确记录。经常挤压胃管、胸腔闭式引流管，防止管腔阻塞。
   
　　2.3.3 严格进行全面的饮食护理，取得患者的配合 术后禁饮禁食期间，吻合口处于充血水肿期，嘱患者不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口漏;术后3～4天待肛门排气、胃肠引流量减少后，拔除胃管;停止胃肠减压24h后若无不适，可开始进食，先试饮少量水，术后5～6天可给予全量清流食，每2h给100ml，每日6次，术后3周后患者若无特殊不适可进普食，防止进食过多、过快，避免进食生、冷、硬食物。食管胃吻合术后患者，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知患者是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致，此症状经1～2个月后可缓解。食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱患者饭后2h内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
   
　　食管癌患者围手术期护理中，既体现了专科护理的特点，又体现了专科护士的专业素养和良好的人文关怀。在护理过程中，用扎实的理论知识作基础，用责任和爱心作行动指南，避免出现在护理过程中的护理不到位。通过总结食管癌患者围手术期护理中的经验教训，近年来，在护理的食管癌患者中，没有出现护理不当，使我们护理的每位患者都得到了最优质的服务。
    
　　参考文献
    
　　1 曹伟心.外科护理学，第3版.北京:人民卫生出版社，2002，396-421. 

　　（编辑海 天）

　　作者单位:835000新疆伊宁市农四师医院护理部